机构失灵

这条脉络追踪警讯如何一再被压在医院内部，使查尔斯·卡伦得以在不同工作单位之间流动，而公众始终没有收到明确警报。

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首次内部调查

首次内部调查 圣巴拿巴医院的证据 圣巴拿巴医疗中心在静脉输液袋中发现胰岛素，并记录了患者出现意外低血糖的情况。托马斯·阿诺德和乔·巴里调查了这些事件，并认定查尔斯·卡伦是一个重大疑点。 私下处理的界限 鉴于当时掌握的证据，当地警察局长拒绝接手此事，医院只得自行开展内部调查。最终，院方不再安排查尔斯·卡伦上班，但没有公开认定其涉及犯罪。 这种应对方式将证据和怀疑留在了机构内部。它也使查尔斯·卡伦得以另谋护理工作，而下一位雇主并未收到有效警告。

一桩悬而未决的死亡

一桩悬而未决的死亡 患者家属的怀疑 拉里·迪恩认为，在母亲海伦·迪恩病情危重并去世前不久，一名他不认识的护士曾给母亲注射药物。他报告了这起事件，但法医没有检测查尔斯·卡伦使用的药物。 证据的局限 查尔斯·卡伦接受了讯问，并被安排带薪休假，但这起死亡被判定为自然死亡。测谎仪未能消除医学上的疑问，调查也未能提出指控。 家属的警觉不足以弥补所收集证据的局限。这桩悬而未决的案件又成了一条警讯，却仍未能阻止查尔斯·卡伦进入另一家医院。

圣卢克医院的处置

圣卢克医院的处置 一批药物 护士在锐器回收箱中发现被转移的药物，其中包括装有危险麻痹剂的空药瓶。工作人员将这一发现与病区内异常的代码和死亡事件联系起来。 以中性推荐为条件辞职 圣卢克医院对查尔斯·卡伦展开调查，但未能就患者是否受到伤害得出明确结论。院方让他辞职，并向他提供中性推荐；与此同时，管理人员私下提醒当地部分医院不要雇用他。 这种矛盾造成了严重后果：一些机构收到了非正式警告，另一些则没有。查尔斯·卡伦仍能以掩盖相关疑虑严重性的方式解释自己离职一事。

萨默塞特延迟报告

萨默塞特延迟报告 专家警报 发生多起可疑的胰岛素和地高辛事件后，萨默塞特医疗中心向新泽西州毒物控制中心寻求计算分析。布鲁斯·拉克和史蒂文·马库斯得出结论，实验室结果强烈表明，药物是从患者体外注入的。 内部事务优先 医院领导起初更倾向于进一步开展内部调查并进行法律咨询，而不是立即向警方报告。马库斯多次警告他们，此事“属于警方管辖”，拖延可能使更多患者面临伤害。 拖延使调查更加复杂，也暴露出公共安全与机构自我保护之间的明显分歧。毒物专家的通话录音后来让侦探听到了与医院最初说法不同的情况。

无惩罚的改革

无惩罚的改革 新的报告规定 案件发生后，新泽西州议会通过了相关措施，要求医院报告严重且可预防的不良事件，以及医护人员纪律处分记录中的某些信息。其他州也随后实施了相关规定。 不完整的保障措施 这些法律旨在改善信息传递，而信息传递不畅正是查尔斯·卡伦案中暴露的问题。然而，书中指出，医院未遵守报告规定并不会因此受到处罚或承担民事责任。 改革承认，报告制度的割裂曾帮助查尔斯·卡伦在不同机构之间流动。新规定能否防止未来再次发生失误，仍不确定，因为报告义务的效力，取决于执行力度以及机构是否愿意采取行动。

1991年

1993年

二〇〇二年六月至八月

二〇〇三年六月至九月

2004年至2005年