让援助成为可能
疼痛难免这条故事线追溯正式的安全保障与支持机制如何面对临床工作的现实,从实际的安全措施到缺失的情感关怀。
increasing
Bearing strength in each event
decreasing
医院里的箭头

医院里的箭头
承认系统失灵
发生手术部位错误后,医院举行安全简报会,并要求工作人员用箭头标记正确的肢体。这项政策承认,医务人员需要共同进行核查。
被忽视的复杂情况
亚当·凯提出关于纹身的问题后,管理层进一步明确了如何处理可能造成误导的箭头。这项实际措施考虑到了现实中的不同情况,从而强化了安全保障。
让求助成为可能

红贴纸流程
一条求助途径
医院在病历上使用红色贴纸,让女性表示自己想谈谈家暴问题。这套制度是为那些可能有控制欲强的伴侣陪同就诊的患者设计的。
流程遭遇歧义
一名患者两岁的孩子在她的病历上贴了贴纸。工作人员起初把这个信号理解为求助请求,之后才发现是误会,于是能够更加谨慎地处理。
确保私下交谈

确保私下交谈
找到交谈的办法
患者的丈夫一直留在房间里,使她无法私下交谈。凯叫来一位助产士,两人最终设法让患者独处。
信号的局限
贴纸并不能自动消除危险或困惑。它们为交谈创造了契机,但工作人员仍需要时间、判断力,以及安全地倾听患者诉说的机会。
缺失的安全网

缺失的安全网
危机之后没有恢复时间
致命分娩事件发生后,亚当·凯被送回家,却被要求第二天返岗。排班表上没有留出他所需的恢复时间。
支持也是患者安全的一部分
亚当·凯后来指出,医院本应确保他能找人倾诉。当临床医生必须重新面对高风险决策时,情感关怀并非安全执业之外的事情。
让求助成为可能

变革的必要
个人坚忍远远不够
凯的经历表明,指望临床医生私下承受创伤有其局限。仅凭善意,无法创造休息时间、配备充足人手或提供心理支持。
病房之外的责任
他的讲述将个人痛苦转化为对机构责任的诉求。更安全的体系既需要切实的检查措施,也需要让员工得以恢复并寻求帮助的条件。
二〇〇七年十一月
2009年12月17日
2009年12月17日
2010年12月之后
凯的职业生涯结束时