聚合酶链式反应

聚合酶链式反应是本书叙述丙型肝炎病毒时所涉及的决定性分子工具。血清学证据可以显示某人曾接触过该病毒，但聚合酶链式反应能够检测血液中是否仍存在丙型肝炎病毒核糖核酸。这一区分决定了诊断、治疗、移植评估、继续或撤除治疗，以及对透析单元内传播的调查。

诊断功能

聚合酶链式反应确立了既往暴露与活动性疾病之间的界限。第三代酶联免疫吸附试验能够检测抗丙型肝炎病毒抗体，但单凭抗体阳性无法区分已清除感染与慢性感染。慢性感染的定义是抗丙型肝炎病毒抗体阳性并且可检测到丙型肝炎病毒核糖核酸；活动性慢性感染则要求这种状态持续超过六个月。这些检测所述的分子阈值约为15国际单位/毫升，使该试验足够敏感，能够识别低水平循环病毒。

这种区分具有临床后果，而不仅是技术意义。患者康复后可能仍保留抗体，但已不再携带可检测的病毒；因此，聚合酶链式反应可防止将血清学记忆误认为持续感染。相反，核糖核酸阳性结果表明存在病毒血症，需要同时评估肝损伤和肝外疾病，包括冷球蛋白血症相关血管炎及肾脏受累。

筛查与临床分期

聚合酶链式反应还决定了对拟接受肾移植者进行丙型肝炎筛查的方式。在感染患病率较低的地区，推荐流程始于酶免疫测定，随后对抗体结果阳性的患者进行核酸检测。在高患病率环境中，推荐将核酸检测作为初始筛查方法，因为抗体检测阴性不能可靠排除感染。因此，该检测既发挥确认作用，又在特定流行病学环境中作为识别病毒血症的主要把关手段。

核糖核酸阳性结果本身并不能说明肝损伤的程度。确定活动性感染后，必须通过活检或FibroScan及生化纤维化评分等无创方法评估肝脏，同时单独评估肝外影响。这一区分很重要，因为多达四分之一的活动性感染候选者尽管肝病代偿良好且没有明显临床疑点，仍存在进展性纤维化。聚合酶链式反应能够识别病毒，但不能取代对受其影响器官进行的结构和病理学评估。

治疗监测

在抗病毒治疗期间，聚合酶链式反应既是检测器，也是计时器。最终达到持续病毒学应答的患者通常会先出现丙型肝炎病毒核糖核酸的快速下降，随后进入与感染细胞清除相关的较慢阶段。早期病毒学应答的经典定义是第12周丙型肝炎病毒核糖核酸至少下降99%。完全早期病毒学应答意味着此时检测不到核糖核酸，而部分应答则是在下降99%的同时仍保留分子检测阳性结果。

结果的检测时间会改变其预测意义。完全早期病毒学应答对持续病毒学应答的阳性预测值为72%；部分应答的预测值较低，为21%，而第12周检测不到丙型肝炎病毒核糖核酸时，该预测值为84%。第4周定性聚合酶链式反应阴性构成快速病毒学应答，在仅感染丙型肝炎病毒的患者中，其持续应答预测值约为90%，在合并感染患者中为82%。延长快速应答的定义要求第4周和第12周均检测不到丙型肝炎病毒核糖核酸。

这些连续测量决定治疗是缩短、延长还是停止。在基因型1感染中，如果第12周病毒载量未下降99%，则停止治疗；如果第24周分子检测仍为阳性，则在所有情况下停药，因为此时达到持续应答的可能性约为1%。具有部分早期应答且第24周结果阴性的患者可以接受72周治疗。在基因型3感染中，若未达到完全早期应答，则将治疗延长至48周；而基因型2患者被描述为始终能够达到完全早期应答。

传播调查

在血液透析单元中，聚合酶链式反应超越了个体诊断，进入分子流行病学领域。对丙型肝炎病毒基因组的可变部分进行测序，可以让调查人员为病毒分离株或准种建立指纹。同一单元患者来源的密切相关分离株可以形成系统发育学聚类；这些聚类结合透析单元流行病学，能够提供感染源于共同来源或通过院内传播发生的证据。

该方法不会自动识别确切的违规环节或传播途径。一项对20项分子病毒学研究的系统综述发现，没有任何研究最终确定具体传播途径，尽管每项研究都指出感染控制措施存在缺陷。在20项研究中的18项里，部分或全部新感染患者并未与推定的源患者共用透析机。这一模式表明，透析机内部液体通路至多是次要因素，而共享护理环境和卫生措施失误成为更可信的解释。

当透析患者发生血清转化时，聚合酶链式反应和分子比较可以帮助检验感染是在单元内还是单元外获得的。调查人员会考虑静脉药物使用、旅行、在高风险国家透析、在国外接受输血、在含有丙型肝炎病毒阳性患者的病房中同时接受治疗，以及通过同一监护仪暴露等可能性较低的途径。如果分子证据支持单元内传播，应强化基本卫生防护措施，并主动寻找其他病例，最好采用核酸检测。

移植与病理学相关性

移植后，分子检测结果仍然很重要，因为丙型肝炎病毒感染与免疫复合物性肾小球肾炎、蛋白尿以及较差的肾移植物结局相关。在感染丙型肝炎病毒并出现新发膜增生性肾小球肾炎的肾移植受者中，冷球蛋白沉淀物中的丙型肝炎病毒核糖核酸通常远高于血清中的水平，即使血清冷球蛋白沉淀水平极低，这也支持该病毒在冷球蛋白血症中的致病作用。因此，聚合酶链式反应有助于建立循环病毒、免疫复合物和肾损伤之间的联系，但其本身不能确立完整的病理机制。

该检测还标志着使用丙型肝炎病毒阳性供者肾脏时尚未解决的界限。近期建议提出对供者进行核酸检测，但所引用经验中缺少供者丙型肝炎病毒核糖核酸状态的信息。缺少这些数据似乎不太可能改变针对丙型肝炎病毒阳性肾脏提出的分配策略，但限制了对活动性传播风险的评估。同样，供者和受者基因型信息缺失，也妨碍了对超感染及其临床影响的评价。因此，聚合酶链式反应为现代丙型肝炎病毒分类提供了事实基础，而本书反复表明，对其结果的解释取决于检测时间、临床背景、基因型、病理学以及据此采取行动所产生的后果。