20世纪90年代

20世纪90年代标志着血液透析中丙型肝炎病毒感染史上的决定性转折点。十年初，血液透析患者被认为是高风险人群，他们承受着非甲非乙型肝炎、频繁输血以及通过医疗照护获得感染所造成的沉重负担。这十年间，改进的献血者筛查大幅降低了输血相关风险，但流行病学关注转向了透析站本身——共享照护环境、受污染的表面、设备操作以及日常卫生措施的失误。因此，这一时期处于两种传播模式之间，主要解释从经血液制品暴露转变为血液透析单元内持续的院内传播。

十年初的高风险人群

20世纪90年代初继承了一个问题——一旦可靠的丙型肝炎病毒血清学检测问世，这一问题便已显现。血液透析患者感染的患病率和发病率都很高，而早期关于非甲非乙型肝炎暴发的报告已经证实，透析单元能够维持传播。其负担无法仅由输血解释。在若干研究中，即使将输血负担纳入考量，患病率仍与透析时间呈强相关。血液透析患者的感染也比接受腹膜透析或家庭血液透析的患者更常见，而且在从未接受输血的患者中也发现了相当高的患病率。 这一模式使血液透析单元本身成为一个独立的流行病学环境。患者在组织严密的临床环境中反复接触操作、工作人员流动、设备和表面。感染是被带入单元，还是在那里获得，并不只是历史学意义上的区别——它决定了预防主要应依靠更安全的血液，还是依靠日常临床实践中的规范执行。20世纪90年代初，证据越来越指向两种来源，而院内传播尤其需要受到重视。

输血相关风险的下降

这十年带来了输注血液所造成危险的显著降低。20世纪80年代，每单位血液输血后发生丙型肝炎的风险约为0.5%。随着献血者筛查迅速改进，美国的这一风险降至约0.0001%，即每输注100万单位血液约发生1例，其他西方国家也取得了同样显著的改善。20世纪90年代初促红细胞生成素类药物广泛应用，也减少了血液透析患者对输血的需求，进一步强化了血液供应更安全所带来的影响。 这一变化并未使丙型肝炎从透析人群中消失。相反，它改变了临床医生和研究者必须提出的问题。当输血不再是新发感染的有力解释后，注意力转向了透析环境本身可能允许经血传播的可能性。血液透析界越来越关注院内感染，感染控制实践也从辅助性考量转变为预防工作的核心。

隔离、卫生与未定的政策

不同国家和不同单元采取的应对措施并不一致。西班牙的患病率最初超过30%，该国按病房或监护设备对丙型肝炎病毒阳性患者实施隔离，并加强卫生防护措施。比利时大多数单元选择加强卫生防护措施，而不采取隔离。分歧反映了相互竞争的实践和流行病学论据。隔离的反对者强调，从感染到血清转化之间的间隔很长；与乙型肝炎病毒相比，丙型肝炎病毒的传染性较低；为不同感染状态的患者设立多个病房会带来后勤负担；隔离还可能使患者暴露于多种丙型肝炎病毒基因型。支持者则认为，尤其是在近期血清转化率较高的单元，应采取每一项可行措施。 许多国家的患病率和发病率随后下降。然而，现有证据无法证明隔离本身导致了改善，因为可获得的研究属于前后对照或甲—乙比较，既没有随机对照，也没有一致的对照组。因此，这种下降应归因于一组更广泛的条件变化，包括更安全的血液、输血需求减少、认识提高以及卫生措施改善。这场十年的政策争论揭示了感染控制中反复出现的张力——对感染患者进行醒目的分隔可能体现问题的严重性，但隐蔽的操作程序失误或许仍是传播中更重要的机制。

分子证据与传播途径

自20世纪90年代中期起，分子病毒学提供了院内传播正在发生的异常直接证据。对从同一血液透析单元患者采集的丙型肝炎病毒分离株进行系统发育分析，发现了亲缘关系密切的病毒聚集，包括在血清转化率较高的单个单元中，以及在多中心研究中。由于丙型肝炎病毒基因组的部分区域高度易变并且会积累频繁突变，测序可以发挥遗传指纹的作用，使研究者能够比较分离株，并估计感染来自共同来源的可能性。 分子证据支持单元内传播，但通常无法确定具体的物理传播途径。改善全球肾脏病结局组织工作组的一项系统综述考察了20项研究，这些研究涉及新诊断的丙型肝炎病毒阳性血液透析患者、已经感染的来源患者以及流行病学信息。没有一项研究最终确定某条特定传播途径；在事件发生后才开始调查时，这是可以预期的局限。然而，每项研究都提示，感染控制程序失误很可能是新病例的原因。 透析机内部的液体通路至多发挥了很小的作用。只有一项研究认为经该途径传播是可能的。在20项研究中的18项里，部分或全部新感染患者并未与推定的来源患者共用同一台透析机；他们要么在同一时间接受透析，要么使用了不同于丙型肝炎病毒阳性患者所用的机器。因此，证据将责任从机器内部回路转向更广泛的临床环境，以及患者和设备的操作过程。

这十年的持久影响

20世纪90年代确立了后来由改善全球肾脏病结局组织进一步强调的预防原则。不建议为丙型肝炎病毒感染患者配备专用透析机，因为现有分子和观察性证据并未显示，机器分隔能够针对主要传播途径。同样，单独病房隔离也不被接受为严格感染控制程序的替代措施。包括透析结局与实践模式研究和一项意大利研究在内的后续前瞻性观察研究，在对潜在混杂因素进行校正后发现，隔离并不能防止传播。 实践上的教训虽然繁琐却很明确——工作人员需要在接触每名患者或该患者透析站的设备前后洗手；当手部没有明显污染时使用酒精凝胶；照护患者或接触可能被污染的表面时佩戴一次性手套；离开透析站前摘下手套。一次性物品必须在每名患者使用后丢弃；可重复使用的物品必须消毒，或专门供单一患者使用；受污染的表面必须在每次透析后清洁。这些措施，而不是单纯的隔离空间设计，成为这十年留下的持久遗产。 20世纪90年代也塑造了血液透析中丙型肝炎后来几十年的流行病学。随着透析开始后获得的感染减少，随后几十年越来越明显的是，许多丙型肝炎病毒阳性患者在开始肾脏替代治疗之前就已感染。可能的病史包括在适当开展血液和器官供者筛查之前接受输血、静脉吸毒以及久远的医疗相关传播。丙型肝炎病毒仍然具有重要意义，因为它能够引起冷球蛋白性或膜增生性肾小球肾炎，并且这种疾病并不少见地进展为终末期肾病阶段。因此，这十年减少了一条传播途径，却没有将该疾病从透析照护中消除；留下的人群往往感染时间更早，其长期风险，包括肝硬化和丙型肝炎相关肝细胞癌，仍需要持续监测。