凯采取更积极的剖宫产做法

在一次分娩中，婴儿死亡，母亲失血十二升。此后，凯采取更积极的剖宫产做法。第二天回到工作岗位时，他决定，只要婴儿的心率稍有下降，就为其实施剖宫产。他明白，其中一些手术并无必要，但接受了这一后果，将其视为确保所有人都能活着离开产房所付出的代价。这一改变既是对灾难的临床应对，也记录了恐惧、责任以及缺乏支持的文化如何改变医生的判断。

改变背后的经历

在凯采取新做法之前，那次分娩已演变成一场危险不断升级的折磨。一名初级医生开始实施剖宫产，凯在旁协助；她切开子宫时，发现有大量出血，而且有东西挡住了婴儿，令她无法将其娩出。凯接手后意识到，患者孕期的扫描检查本应发现严重异常。婴儿出生时已经死亡，抢救也未能成功。

尽管团队竭力处理，母亲仍持续出血。凯紧急呼叫支援，并用双手按住她的子宫；上级医生赶到后，仍然没有任何办法奏效。失血量达到十二升时，资历最高的医生切除了患者的子宫。患者被送入重症监护室，凯也被告知要做好最坏的打算。他开始写病历记录，却转而哭了整整一个小时。婴儿死亡、母亲身处险境，以及他作为病房资历最高者所承担的位置，这几件事交织在一起，使这场危机有别于他此前目睹的死亡事件。

有人告诉凯，他没有违反任何规定，其他医生在同样情况下也会采取同样做法，结果也不会不同。但这番保证并未使他释怀。他仍不断思索当时是否可能出现别的结果，以及自己能否避免这场悲剧。别人告诉他处理得当，而他自己却觉得失败了；两者之间的落差，成了他改变做法的压力来源。

降低手术门槛

第二天，凯带着一条新的自我准则回到工作岗位——只要婴儿的心率稍有下降，他就会实施剖宫产。这一门槛是刻意采取预防性的。他知道有些女性会接受实际上并不需要的手术，但在他看来，这种伤害总好过再次有人死亡。这样的做法以增加干预的可能性为代价，换取一种感觉——或许能在灾难发生前将其阻止。

这项决定并未被描述成新确立的医院政策，也不能证明此后每一台手术都是必要的。这只是凯对再次发生可怕后果的可能性所作出的个人回应。他说自己无法再冒险让任何坏事发生；随之而来的极端谨慎，根源在于他刚刚经历的一切，而非认为风险可以被彻底消除。其代价也不言而喻——这种做法或许能使患者免遭严重危险，却也让其他女性接受原本可能不需要的手术。

早先遭遇的可预防伤害

回忆录将这次改变置于凯此前已亲身见证患者安全问题和临床失误的经历之中。2007年11月，一名患者的健康左肾被切除，只留下毫无用处的右肾，之后工作人员参加了一场患者安全讲座。医院还提到，三年间英国外科医生有十五次钻错患者的颅骨一侧。新规定要求在将要接受手术的那条腿上，用黑色粗笔画一个箭头。凯拿一名患者开玩笑，说对方已经在错误的腿上纹了箭头；第二天，管理层发邮件表示，必须用胶带盖住这种纹身，并在正确位置画上箭头。这个玩笑揭示了规定在实际执行中的一个漏洞，医院随后将这项说明补充进正式指引。

后来发生的一件事，让疲劳的危险切实落到凯自己身上。连续十二个小时没有坐下或闭眼休息，晚餐还放在储物柜里时，凯实施了一台紧急剖宫产。婴儿出生时身体软瘫，但在紧急救治后有了反应。事后，另一名医生告诉他，他用手术刀划伤了婴儿的脸颊。伤口并不严重，父母也接受了他的道歉，但凯想到，如果刀口稍有不同，可能会伤及孩子的眼睛、留下疤痕并造成大量失血，甚至致命。他记录了这起事件并填写了表格，同时也明白，斥责他并不能解决根本问题——长时间工作对医护人员和患者都很危险。这件事并不能解释后来那次分娩，却显示出这部回忆录如何反复将个别临床决策置于可能放大风险的工作条件之中。

恐惧、沉默与坚持下去的代价

这场灾难改变了凯对害怕承担风险的资深医生的理解。在此之前，他不理解这种恐惧；而在那之后，他看得出上级医生也经历过一些事件，使他们反复思量本可能出现的不同结果。因此，他更积极的做法呼应了他在他人身上看到的一种模式——遭遇可怕后果之后，谨慎可能成为继续工作的方式。

但凯区分了坚持下去与康复。在接下来的六个月里，他没有笑过；他的笑容并不真实，他说这段经历击垮了自己。他认为自己本应能够找人倾诉，医院也本应确保他得到支持，却同时描述了一种让需要帮助的人得不到帮助的沉默准则。这段叙述并未将他的预防性剖宫产做法描述成创伤的解决办法。这只是他带着创伤继续工作时采取的做法——对再次发生灾难的恐惧深植于他的临床判断门槛之中，而他也没有足够的空间去消化已经发生的一切。