药物辅助治疗

药物辅助治疗是使用药物治疗阿片类药物成瘾、降低戒断、复发和过量用药危险的一种方式，通常还会结合行为干预和康复支持。在《因断药而陷入戒断的状态》中，这种治疗并未被描述为完美的治愈方法或康复的替代品，而是一种能够挽救生命的治疗，其效果取决于能否持续获得治疗；它的价值也一再受到污名、分割的医疗服务体系和刑事司法规定的质疑。本书的核心区分在于——在适当照护下使用的药物，与被滥用或转流的药物并不相同；混淆二者，可能会阻碍有需要的人接受治疗。

治疗的作用

美沙酮和丁丙诺啡能够防止戒断，并减轻渴求。在适当处方并正确使用的情况下，作为丁丙诺啡药物的舒波生不会使人产生欣快感。过量服用时，丁丙诺啡的危险性低于美沙酮；这一差异使在诊所外开药成为可能，而不必要求患者几乎每天都去专科诊所。公共卫生官员称丁丙诺啡是治疗阿片类药物使用障碍的主要药物之一——与单独接受行为治疗相比，它能将过量用药死亡风险降低一半，并能让患者有时间稳定生活，之后再逐渐减药，或者不必逐渐减药。

纳曲酮的作用方式不同。长效注射型纳曲酮制剂是一种阿片类药物阻断剂和抗渴求药物，注射后药效可持续约一个月。它没有滥用可能，也没有街头交易价值，因此后来受到执法部门青睐。纳曲酮于1984年获批用于治疗阿片类药物和酒精成瘾，但直到生产商约在2012年开始向药物法庭和监狱推销注射剂后，它才得到更广泛的应用。这些不同药物揭示了本书反复呈现的一种张力——各种治疗的目标都可能是防止死亡，但它们的作用机制和人们感知到的风险，会影响患者、临床医生和机构是否接受这些治疗。

本书没有把药物辅助治疗描述为毫无缺陷。马克·菲什曼认为丁丙诺啡、美沙酮和纳曲酮都不完美，但同时强调，它们仍是现有的最佳防死亡工具之一。停止维持治疗药物可能带来相当大的复发风险，即使患者同时接受咨询也不例外。菲什曼认为，倡导者应承认这一局限，而不是把药物说成彻底解决问题的化学疗法。本书也指出，丁丙诺啡可能遭到滥用——尤其是不含纳洛酮的舒波生会被非法出售；注射或吸入该药，或将其与苯二氮䓬类药物合用，都可能造成严重危险。这些危害确实存在，但并不能抹去不安全使用与监督下治疗之间的区别。

历史与维持治疗的依据

围绕药物辅助治疗的争论远早于当前的阿片类药物危机。美沙酮最初是为战场伤员研发的合成止痛药，第二次世界大战后，人们认识到它可以控制阿片类药物戒断。美国联邦麻醉品局反对用另一种药物治疗成瘾，并在20世纪60年代骚扰使用美沙酮的医生。随后的十年里开展的研究，促成了丁丙诺啡和纳曲酮的研发；这些化合物旨在削弱阿片类药物的作用，降低呼吸抑制等风险。经过数十年寻找新的成瘾治疗药物，丁丙诺啡于2002年上市；许多观察者对它可能具有的街头交易价值感到意外。

这段历史有助于解释，为什么即使证据支持维持治疗，使用类似阿片类药物的药物进行治疗仍然存在争议。本书将丁丙诺啡描述为金标准治疗，并援引研究指出，一项研究中约有50%的患者在停用丁丙诺啡、逐渐减药后一个月内复发。其他研究结果显示，患者持续使用药物时疗效更好；一项为期五年的研究发现，丁丙诺啡治疗患者中，约三分之一在18个月后未再使用毒品，另有三分之一仍在服药，其余大多数人则重新使用海洛因或非法阿片类药物。阿特·范泽不愿让长期服药的患者彻底停药，因为根据他的经验，这样做往往会导致复发。诺拉·沃尔科警告说，过早停药本身可能会加深一种错误观念，即药物辅助治疗不起作用。她指出，在医疗照护之外购买舒波生的患者，可能是在设法避免戒断；本书将这种风险与重新使用海洛因相对照。

治疗机会、持续性与妊娠

这种治疗的希望一再遭遇实际障碍。在弗吉尼亚州，联邦规定曾将每名获得认证的丁丙诺啡处方医生可治疗的患者人数限制在100人；后来上限提高到275人。即使保险涵盖药物，预约就诊也可能需要支付大笔现金，之后还要反复缴纳随访费用。帕特里夏·梅尔曼说，等待名单和只收现金的做法，给设法为家人争取治疗的家庭设置了障碍。2017年，由休斯·梅尔顿带头的州级努力帮助扩大了治疗机会，并改善了医疗补助计划的报销，包括为咨询和照护协调付费；但本书强调，人们对需求增长的认识来得很慢，而服务覆盖许多社区的速度更慢。

苔丝·亨利在妊娠期间接受治疗的经历，具体呈现了持续治疗的重要性。她怀孕近七个月时出狱，随后进入加拉克斯生命中心；当时，该中心是弗吉尼亚州少数接收使用美沙酮或丁丙诺啡患者的机构之一。她服用不含纳洛酮的丁丙诺啡制剂，当时人们认为这种药对部分孕妇更安全，因为其中不含纳洛酮，但它也比舒波生更容易被滥用。私人保险支付了两万美元治疗费用中的大部分，她的父亲则从苔丝的大学储蓄中支付了六千五百美元的自付额。后来，丁丙诺啡让她感觉恢复了正常，但药物保险并未免除照护费用——成瘾专科医生的就诊费只收现金，首次就诊需支付700美元，后续每次需支付90至100美元，有时一个月最多要就诊四次。弗吉尼亚州医学委员会于2017年调整了指导意见，建议孕妇使用不含纳洛酮的丁丙诺啡制剂不超过七天，之后转用舒波生。

本书还将持续维持治疗与短期戒毒作了对比。杰西·博尔斯特里奇曾参加为期十周的康复项目，其中包括医疗戒毒，以及仅三周的丁丙诺啡治疗，之后他便逐渐停用了这种药。他仍欠这次治疗两万五千美元。据本书所述，沃尔科的立场是，证据支持将长期维持治疗与行为治疗和康复支持相结合，而不是采用以戒断为目标的短期戒毒项目。这种对比并非简单地比较接受治疗与没有接受治疗，而是关乎短期用药与拥有切实可行的持续治疗途径之间的差别。

污名、法庭与不平等的治疗

对药物辅助治疗的反对既出现在康复团体中，也出现在法庭上。一些戒酒匿名互助会的聚会场合认为，服用舒波生的人不洁，或无法充分参与活动。在弗吉尼亚州，许多药物法庭的检察官和法官禁止药物辅助治疗，尽管公共卫生专业人士支持这种治疗。本书认为，这些立场分歧是减少过量用药死亡的一大障碍。药物法庭能够协调监督、治疗和实际支持，但如果它们排斥能够降低风险的药物，其康复职能就会受到损害。肯塔基州的一家上诉法院要求药物法庭允许药物辅助治疗；联邦政策后来则威胁要扣留那些中断治疗机会的法庭所获资金。

这场争议也处于医疗待遇和毒品执法不平等的大背景之中。本书指出，从历史上看，罗阿诺克的海洛因通常被视为一种内城区毒品，而黑人使用者和贩卖者只是一个规模很小、几乎不为人所见的群体。叙述中引用的美国疾病控制与预防中心数据发现，医生给有色人种开具止痛药的比例远低于白人患者，部分原因是医生不信任他们，认为他们可能会滥用阿片类药物。到2014年，年轻白人的过量用药死亡率已达到2002年的三倍，而有色人种的死亡率则几乎没有变化。与此同时，黑人和西班牙裔承受的毒品执法和监禁负担不成比例——联邦毒品犯罪者中有四分之三、州监狱中因毒品犯罪而服刑者中有57%是有色人种。本书认为，避免把逮捕当作应对成瘾的唯一手段这一要求，并未在不同种族群体中得到同等落实。

布莱恩·史蒂文森创立的平等正义倡议组织，为出狱者提供了另一种做法——帮助他们获得住房、就业、个案管理和减害服务，并让部分轻微毒品和卖淫违法行为免于起诉。此类支持既能满足人们从事合法工作的需要，也能应对维持毒品交易的经济压力。药物辅助治疗是本书对康复所作整体论述的一部分——药物可以降低眼前的危险，但如果医疗体系、法庭或社区拒绝让人们持续接受照护，并拒绝提供重建生活所需的条件，这些药物的益处就会受到限制。