成瘾作为慢性复发性疾病

将成瘾视为一种慢性复发性疾病，是一种理解康复为何可能经历反复挫折、护理为何可能需要长期持续的框架。在本书中，它改变了人们对复发的理解——一个人再次吸毒，并不表明此人无药可救，而可能意味着治疗中断、力度不足，或不适合此人。这一框架也凸显了两者之间的鲜明对比——医学证据支持持续治疗，而现有制度仍主要以污名、排斥或监禁来应对成瘾。

医学框架及其历史

本书将这一认识部分追溯至肯塔基州列克星敦和得克萨斯州沃思堡的美国麻醉品农场相关研究。两处农场于二十世纪三十年代中后期开放，作为联邦治疗项目的一部分，为法院送来的人员以及自愿前来的人提供护理和职业培训。研究人员也对被收容者进行了研究。研究结果改变了科尔布的看法，使他认识到，被认为原本生活平常的人，包括医疗保健专业人员，接触阿片类药物后也可能成瘾。

这些农场的遗产影响深远，却也存在污点。两处农场都在二十世纪七十年代中期关闭，当时一场关于将成瘾者作为研究对象加以利用的伦理丑闻曝光。尽管如此，这些研究仍有助于建立成瘾医学，并推动形成成瘾是一种慢性且容易复发的科学认识。本书将这段历史与当下的矛盾并置——在可靠治疗难以获得时，法院仍继续把人送进监狱；尽管科学证据支持药物辅助治疗，一些药物法庭仍禁止这种治疗。

复发、治疗与证据

这一框架在治疗决策方面最为重要。阿特·范泽有些患者将舒波生的剂量从16毫克减至每天低至半毫克。他不愿让他们完全停药，因为据他的经验，这可能导致复发。本书所述研究具体说明了他的顾虑——一项研究发现，使用者在逐渐停用该药后，一个月内有百分之五十复发；停药时剂量较低者的结果更好。另一项为期五年的研究发现，十八个月后，丁丙诺啡患者中约有三分之一不再吸毒，三分之一仍在接受药物辅助治疗，其余大多数人则重新使用海洛因或其他非法阿片类药物。

这些结果使任何将康复简单划分为成功与治疗失败的做法都变得复杂。美国国家药物滥用研究所所长诺拉·沃尔科认为，证据支持长期维持用药，并结合行为治疗与康复支持，而不是以戒断为目标的短期戒毒项目。本书还描述了过早减药如何促成一种误导性的循环——人们把复发当作药物无效的证据，即使停止治疗本身可能促成了重新用药。阿特·范泽区分了滥用丁丙诺啡的患者与负责任地服药的患者，并指出，持续治疗的人能够重返校园、找到工作，并重新获得子女的监护权。

患者生活中的治疗

杰西·博尔斯特里奇和苔丝·亨利的经历展现了这一框架如何落实到日常护理安排中。2013年1月，杰西进入杰克逊维尔一家为期十周的康复项目，项目包括咨询和医疗戒毒。他短暂服用了丁丙诺啡，但三周后便开始逐渐停药。他的母亲克里斯蒂·费尔南德斯仍欠下2.5万美元的治疗费用，尽管杰西通过母亲的保险获得了保障；他每周通过从支票账户自动扣款支付25美元。因此，他重返治疗不仅受到病情影响，也受到可获得服务的费用和安排方式影响。

苔丝·亨利孕期接受护理的经历说明，治疗不能简化为单一处方或规则。怀孕近七个月时，她离开监狱，进入加拉克斯生命中心；该中心是弗吉尼亚州少数接收接受药物辅助治疗患者的机构之一。她服用不含纳洛酮的丁丙诺啡制剂；当时这种药物被建议用于部分孕妇。她担心宝宝可能出现新生儿戒断综合征。2万美元治疗账单中的大部分由私人保险支付；她父亲则从苔丝的大学储蓄基金中拿出6500美元支付免赔额。后来，丁丙诺啡让苔丝感觉恢复正常，也减轻了她的渴求，但看成瘾专科医生需要预付700美元，每次复诊还需支付90至100美元，每月最多要复诊四次。治疗可以有效，却仍可能难以负担、难以持续。

治疗可及性、污名与相互竞争的制度

本书将治疗可及性视为一连串容易中断的步骤。苔丝寻求治疗时，联邦规定将每名获认证的药物辅助治疗服务提供者可接收的患者人数限制在100人；后来这一上限提高到275人。在罗阿诺克，志愿者编制了一份电子表格，列出36家康复和后续护理服务提供者，并根据患者的经济状况以及是否有空床来筛选可能的转介去向。希望倡议也帮助安排门诊药物辅助治疗，但有些志愿者反对用另一种药物治疗成瘾，尽管有证据支持这种做法。在布拉德利免费诊所，没有未结逮捕令的人可以与受过培训的志愿者会面；符合条件的患者则可以获得申请医疗补助的帮助。即使转介工作组织有序，也无法消除资金、接诊能力或资格方面的限制。

污名也伴随患者进入康复环境。苔丝参加过戒酒匿名互助会和麻醉品匿名互助会的会议，但她觉得自己因为服用丁丙诺啡而受到评判；有些参与者认为服用丁丙诺啡就不算清醒，或是以一种阿片类药物替代另一种。尽管麻醉品匿名互助会在官方政策上接受药物辅助治疗，苔丝请一些资深成员担任她的互助伙伴或指导者时，却遭到拒绝。这种排斥暴露出正式政策与日常实践之间的分歧——一种旨在稳定康复的治疗，也可能让患者在同伴互助团体中被视为不受欢迎的人。

这种冲突并不限于互助会议。在一场关于Overmountain康复中心的公开会议上，史蒂夫·洛伊德试图解释，成瘾是一种慢性脑部疾病，复发是可以预料的。一名听众则质疑，一个人究竟应该获得多少次机会。这场交锋浓缩了本书所呈现的更广泛分歧——反复用药应当促使人们继续提供护理，还是再次谴责患者？在该地区另一处，珍妮·安德伍德讲述，她向学校董事会和县官员说明儿子的经历时，只得到了沉默；学校董事会拒绝支持该项目，县里则照常拨款2000美元。疾病框架面对的不仅是个人的羞耻感，还有不愿正视需求规模的机构。

持续的公共卫生责任

本书并未声称维持用药对每位患者都是必要或合适的。相反，本书指出，每个人经历成瘾的方式各不相同，治疗选择应当继续开放，并根据个人情况提供支持，而不应一概要求戒断。对于无法或不愿接受维持用药的人，同样的思路也支持向他们提供清洁针具，以预防艾滋病毒和丙型肝炎。重点在于让人们活下来并持续获得护理，而不是要求他们必须拥有完美无缺的康复经历，才有资格得到帮助。

后来将急诊治疗与持续护理衔接起来的努力，体现了同一原则。沃伦·比克尔获得了一笔100万美元的拨款，用于试行一套流程，将在急诊室接受过量治疗的人转介至门诊丁丙诺啡治疗，其中包括使用新近获批、每月注射一次的苏布洛凯德。然而，罗阿诺克社区服务委员会最近才增设面向21名患者的治疗服务，而且患者必须先参加咨询；卡里利恩诊所的门诊药物辅助治疗仍需等候三周。旨在减少治疗中断的模式，与基层有限的接诊能力之间形成鲜明对照，也由此显出这一概念的现实意义。如果成瘾可能复发，本书指出，护理就必须能够持续应对复发、经济困难、机构分歧，以及医疗保健与刑事司法之间的脱节。