医源性阿片成瘾

医源性阿片成瘾是由医疗引发的阿片类药物依赖，尤其是为缓解疼痛而开具的药物造成或维持的依赖。本书并未将其描述为孤立的临床失误，而是视为一种反复出现的历史模式——处方开具得到认可后，阿片类药物的获取机会随之扩大，依赖也随之而来，而由此产生的伤害往往被一种假设掩盖——人们以为成瘾属于非法药物使用者，而非接受医生治疗的患者。

医源性成瘾的起源与公众形象的转变

19世纪70年代，在欧洲和美国，富裕人群中常见吗啡注射，医生开药治疗的病症从经痛到眼部炎症不等。当时监管很少，吗啡和鸦片制剂可以在柜台购买；只要医生最初批准，即使反复注射，在社会上也可能被视为可以接受。由于依赖源于医疗，日常使用者通常不会被污名化为道德可疑之人。药物使用的起因塑造了人们对使用者的看法。

这种接受并不意味着人们看不见危险。1895年，一位布鲁克林医生警告同行，如果把吗啡和注射器留给患者，让他们一感到疼痛就自行使用，几乎等同犯罪；他指出，有些患者只用三四次便产生依赖。到1900年，超过25万名美国人对鸦片衍生的止痛药上瘾。这项警告指出了医源性成瘾的一个核心特征——原本意在缓解疼痛的治疗本身，可能开启一种依赖，而患者之后或许难以摆脱。

《哈里森麻醉品税法》以及随后在全国范围开展的打击行动，帮助遏制了较早一波与医疗相关的鸦片和吗啡成瘾。到20世纪中叶，在公众认知中，阿片类药物主要与癌症治疗或大城市里的非法海洛因使用相关。依赖始于处方的小镇患者逐渐淡出视野；占主导地位的形象转为四处活动的男性海洛因使用者。本书将这一转变视为某种历史遗忘，而不是医源性依赖已经不再可能发生的证明。

奥施康定与广泛开药的回归

1996年奥施康定推出后，这一问题重新进入日常医疗实践。普渡制药推广该药用于癌症以外的慢性疼痛，并宣称成瘾风险极低。戴维·哈多克斯是该公司的疼痛专科人员，也是该药的公开倡导者；他告诉医生，按处方服用阿片类药物，成瘾风险不到百分之一。公司的培训材料也将医生导致的成瘾描述为极其罕见。这一信息使广泛开药看起来既安全又符合负责任的医疗照护。

这项推广恰逢医疗环境发生变化。医生、医院和认证机构开始将疼痛列为第五项生命体征，与血压、心率、呼吸频率和体温并列。1999年，联合委员会批准了疼痛评估和治疗的强制标准。与此同时，患者越来越多地被视为医疗服务消费者，其就医体验也受到正式评分；患者满意度指标和争取医保报销的竞争，促使临床医生更积极地处理疼痛。

普渡制药看到了这些标准带来的商业机会。该公司的预算计划称，可以借助疼痛评估和疼痛管理材料，帮助医院满足新要求，从而成为这一领域的领军者。公司计划投入数十万美元制作带有品牌标识的物品，包括卷轴笔、资料活页夹、墙面图表和写字板，宣传疼痛是第五项生命体征。这种结合意义重大——认真对待疼痛的医疗要求，也可能成为销售阿片类药物的公司拓展业务的渠道。

尚未解决的问题是，什么才算充分缓解疼痛。疼痛无法直接观察，而评估工具却让主观报告显得标准化且客观。疼痛量表可能给截然不同的体验打出相同分数，具体取决于个人的耐受程度；本书指出，依赖此类量表并未带来更好的患者治疗结果，反而与阿片类药物处方增加和滥用有关。卡里利恩诊所的急诊医学负责人约翰·伯顿后来回忆说，医生当时被要求优先处理疼痛，而他曾错误地认为，短期服用阿片类药片不会导致患者产生依赖。他的回忆让这场更广泛的转变显现出临床层面的具体面貌——新的信心并非只存在于企业的销售说辞中。

供应、地域与经济状况

本书将医源性成瘾与阿片类药物供应的扩张联系起来，而不是将其仅仅视为个别医生开药的结果。20世纪90年代初，海洛因仍主要集中在纽约市、芝加哥和底特律等大城市。奥施康定被广泛用于非癌症疼痛，改变了这一格局——小镇医生如今也能为背部问题和其他常见病症患者提供阿片类药物。历史学家戴维·考特赖特认为，供应扩张先于更广泛的流行危机，并为其创造了条件；当处方药片变得过于昂贵或难以获取时，非法卖家便能满足那些已对阿片类药物产生依赖、又害怕戒断的人群的需求。

商业环境进一步推动了这一变化。美国食品药品管理局放宽规定，允许对非麻醉类药品进行详细的电视广告宣传之后，药品广告支出从1995年的3.6亿美元增至1998年的13亿美元；与此同时，制药公司越来越多地采用赠品等方式接触医生。普渡制药的销售代表集中接触已经开具其他止痛药的医生，并推广奥施康定治疗非癌症病症。这些发展意味着，这种药物的覆盖范围既受临床规范影响，也源于有意为之的销售策略。

本书还将阿片类药物供应置于经济困境的背景中考察。在受到全球化、自动化和煤炭业衰退影响的乡村县份，马丁斯维尔及周边的亨利县失业率超过20%，领取食品券的人数增至原来的三倍以上，残障比例上升了60.4%。香农·莫纳特将就业崩塌比作引火物，将鸦片类药物比作火花。这种表述并未将成瘾归结为经济状况，也没有把经济困顿视为充分解释；它展现的是，强效止痛药的可及性如何与工作机会减少、残障人数上升的社区处境相遇。

污名、治疗与延续的模式

“医源性”这一标签将始于医疗照护的成瘾与个人恶行的叙事区分开来，但本书也展现了羞耻感如何迅速再次让家庭陷入沉默。2012年，关于弗吉尼亚州罗阿诺克郊区海洛因问题的报道开始出现时，许多家庭因感到羞耻而不愿公开发声。当年，家长也还没有后来出现的网络群组，无法借此与该州其他地区的家庭交流信息、互相支持。围绕成瘾的隐瞒使家庭大多只能独自应对问题。

医疗体系与刑事司法体系之间的分野加深了这种孤立。在一次家属匿名互助会聚会上，两位儿子对阿片类药物上瘾的母亲相遇；这次相遇揭示了那些理应应对这场流行危机的机构之间存在的缺口。本书描述了成瘾者努力求生并避免戒断，同时家人和志愿者竭力帮助他们活下去的情形。书中也指出，商业行为者可能从这些缺口中获利。在这种情况下，医学依赖与非法药物使用之间的区别，并不能保证人们顺利获得治疗。

污名也延伸到了药物辅助治疗。苔丝·亨利参加过十二步戒瘾互助聚会，但她觉得自己因为服用丁丙诺啡而受到评判；有些参与者认为，服用这种药物与保持戒断状态不相容。尽管麻醉品匿名互助会官方认可药物辅助治疗，但受邀担任她的互助伙伴或导师的成员都拒绝了。这一事件表明，源于医疗照护的治疗本身也可能被视为可疑，从而再次划出一道界线，将获认可的康复与不被认可的药物使用区分开来。

同样的社会沉默也出现在公共机构中。珍妮·安德伍德向学校董事会和县政府官员讲述社区正在发生的事情，希望为预防工作争取支持；她后来称，得到的回应是一片沉默。因此，本书对医源性阿片成瘾的历史追溯超越了患者依赖的起源。它展现了医疗权威与商业推广如何扩大人们接触阿片类药物的机会，不断变化的公众形象如何掩盖医疗的作用，以及即使后果已显现，羞耻感和机构之间的分歧仍可能阻碍应对。