美国疾病控制与预防中心慢性疼痛阿片类药物处方指南

《美国疾病控制与预防中心慢性疼痛阿片类药物处方指南》是联邦政府于2016年公布的一份自愿性指南，当时临床医生和政策制定者正在重新思考应如何治疗疼痛，以及应如何规范阿片类药物处方。本书并未将其描述为对早期疼痛政策的简单逆转，而是将其置于一场艰难的转变之中——各机构曾鼓励更加重视疼痛治疗，与此同时，阿片类药物相关危害的证据和持续存在的医疗服务缺口，促使人们采取更加谨慎的做法。

背景——疼痛作为生命体征

这项指南是在医疗界普遍转向将疼痛视为第五项生命体征之后出台的。1996年奥施康定推出时，医院和认证机构正在采用评估和治疗疼痛的新方法，患者满意度指标也让临床医生和医疗机构承受压力，要求他们回应患者所报告的痛苦。1999年，医疗机构认证联合委员会批准了疼痛评估与治疗的强制性标准。这种对疼痛的制度性重视，构成了阿片类止痛药受到推广的时代氛围之一，不过本书并未将后来出台的美国疾病控制与预防中心指南描述为对某一项早期政策的直接回应。

阿片类药物的商业推广也影响了这种氛围。普渡制药代表戴维·哈多克斯提出，接受适当治疗的患者很少会成瘾；该公司的培训材料则称，由医生导致的成瘾极为罕见。普渡制药自己的预算材料将新的疼痛标准视为一个机会，借此把公司塑造成医院在疼痛管理方面的资源。这些细节有助于解释，为什么后来的处方指南会进入一场早已充满争议的辩论，争议焦点包括缓解疼痛、成瘾风险以及制药营销的影响。

2016年指南

本书指出，美国疾病控制与预防中心2016年的指南属于自愿性指南。这里呈现的证据没有具体说明其各项建议、阈值或执行机制，因此，最好将这份指南视为联邦层面的处方框架，而非附有详细临床规定的强制性规则。它在叙事中的重要性，在于公众和专业人士对阿片类药物处方的关注不断变化，而不在于声称该指南单独改变了临床实践或造成了某种特定的患者结局。

同一时期，人们也开始审视将疼痛视为生命体征这一较早的做法。2016年6月，有人呼吁美国医学会取消这一称谓。与此同时，有关术后处方的报道提出了阿片类止痛药在手术后闲置不用的问题；而对疼痛借助这些药物得到控制的患者的讨论，则凸显了治疗不足所带来的另一面风险。因此，这项指南属于一场必须同时考虑如何减少可避免的药物暴露，以及如何维持正当疼痛治疗的辩论。

不平等体系中的处方实践

本书还将阿片类药物处方置于一个存在种族不平等的医疗与法律环境中。有关2014年的数据表明，医生给有色人种开具止痛药的比例低于给白人患者开药的比例，其中一种解释是，人们不信任有色人种患者，认为他们可能会滥用阿片类药物。本书将这一模式与过量用药死亡率相对照——到2014年，年轻白人的死亡率已达到2002年的三倍，而有色人种的死亡率则相对保持不变。这些差异属于阿片类药物处方的相关历史背景；现有证据并未将其归因于美国疾病控制与预防中心的指南。

毒品执法和监禁构成了这一背景的另一部分。本书将公众呼吁在应对危机时不依赖逮捕，与罗尼·琼斯等人因贩卖海洛因而继续被监禁的情况相对照，并指出毒品执法和量刑对黑人和西班牙裔人群造成了不成比例的影响。这种对照提醒人们，不能把处方政策视为毒品政策的全部——医疗服务获取、治疗、执法和惩罚彼此并行，却并非以平等的方式运作。

治疗服务的可及性与处方框架的局限

本书对成瘾治疗的记述表明，患者形成依赖后所面临的实际障碍，并非仅凭处方指南就能解决。克里斯蒂·费尔南德斯此前曾将杰西·博尔斯特里奇送到杰克逊维尔的一项为期十周的康复项目，该项目包括咨询和医疗戒毒；他曾短暂接受丁丙诺啡治疗，三周后被逐渐停药，但仍欠下2.5万美元。美国国家药物滥用研究所所长诺拉·沃尔科主张，应长期维持药物治疗，并结合行为治疗和康复支持，而不是采用以戒断为目标的短期戒毒。

苔丝·亨利的经历进一步说明，医疗服务的可及性和费用并不均衡。怀孕期间，她找到了一家接收接受药物辅助治疗患者的机构，并服用了不含纳洛酮的不含纳洛酮的不含纳洛酮的Subutex制剂制剂制剂；后来，丁丙诺啡帮助她恢复正常感并减轻渴求，但她的成瘾治疗医生要求现金支付，其中包括700美元的初诊费用，以及每次复诊90至100美元。这些记述并不能证明美国疾病控制与预防中心的指南造成了治疗障碍。相反，它们表明，处方规则存在于一个更广泛的医疗体系之中，在这个体系里，服务可及性、费用、机构政策和治疗连续性，都可能决定患者能否获得医疗照护。因此，本书将这项指南置于一个更大的、尚无定论的问题之中——如何应对阿片类药物危害，同时避免重蹈忽视疼痛的覆辙，也不让成瘾者得不到有效治疗。