2016年CDC慢性疼痛阿片类药物处方指南

《2016年美国疾病控制与预防中心慢性疼痛阿片类药物处方指南》是联邦政府在处方量多年持续扩大的背景下，试图收紧慢性疼痛治疗中阿片类药物使用的一项举措。指南建议出台之时，阿片类药物流行危机已经蔓延；这些建议也呼应了数年前发出的警告，但其落实暴露出一个棘手的平衡难题——限制可能有害的处方行为，同时又不能让确有疼痛的患者得不到治疗。

背景——疼痛成为医疗重点

这份指南出台前，疼痛评估的制度地位不断增强。1996年奥施康定上市时，医生、医院和认证机构都在接受一种观念，即把疼痛视为第五项生命体征，与血压、心率、呼吸频率和体温同等重要。医院还面临改善患者满意度评分的压力，这也促使临床医生更积极地治疗疼痛。

1999年，医疗机构认证联合委员会批准了疼痛评估与治疗的强制标准。普渡制药将这些要求视为向医院提供资源、树立自身定位的机会。其计划包括投入数十万美元，制作印有品牌标识的圆珠笔、活页夹、墙面图表和写字板夹，以推广疼痛评估与管理。临床标准变化、机构激励和制药业营销汇聚在一起，助长了处方环境的形成，而后来的指南正是试图应对这一环境。

发布与迟来的认可

2016年，美国疾病控制与预防中心发布了自愿性处方指南，强烈建议限制慢性疼痛患者使用阿片类药物。《因断药而陷入戒断的状态》一书将指南的出台描述为明显迟到——其建议几乎逐字呼应了芭芭拉·范·鲁扬约十年前向美国食品药品管理局提出的请求。美国医学会也花了二十年，才赞同从其照护标准中删除疼痛作为第五项生命体征的说法。

这份指南出台时，医学界并非处于意见一致的状态。此前，有关正确处方阿片类药物所致成瘾极为罕见的说法，曾助长更广泛的用药；与此同时，对疼痛治疗不足的担忧也获得了制度层面的认可。联邦建议开始敦促克制时，阿片类药物处方已经融入常规医疗，而美国正面临这种扩张带来的后果。

对患者与疼痛照护的影响

这份指南在接受疼痛治疗的人群中引发争议。服用奥施康定的患者中，仍有超过一半的用药剂量高于美国疾病控制与预防中心建议的水平；与此同时，许多确有疼痛的患者认为，处方做法已经矫枉过正。《因断药而陷入戒断的状态》一书讲述了一位记者兼前同事的经历——她的下段脊柱有六十四度弯曲，椎间盘移位，并饱受严重关节炎疼痛折磨。止痛药使她得以继续工作、从事园艺、烹饪和养蜂，同时避免风险较高的手术。

随后，她的脊柱侧弯专科医生在没有事先通知、也没有讨论替代方案的情况下，停止了对她的疼痛管理。她说，新指南吓得医生放弃了自己的患者。她之后就诊的医生要求她接受药片清点、开具较低剂量的处方，并更频繁地前往复诊续药，增加了她的自付费用。她使用曲马多治疗关节炎，使用加巴喷丁治疗神经病变；书中还指出，加巴喷丁因其镇静作用，越来越多地出现在黑市交易中。她的经历说明，一项普遍性建议在实际执行中，可能改变个别患者获得治疗的机会以及所受的监管。

这场争论并不只是关于阿片类药物是否有风险，也关乎临床医生如何在降低风险的同时，不把每位患者都当成可疑对象，也不在没有计划的情况下撤除照护。《因断药而陷入戒断的状态》一书记载，争议激烈到负责起草美国疾病控制与预防中心指南的两名员工都收到了死亡威胁。这一反应表明，该指南成了更广泛冲突中的焦点——一方致力于预防成瘾，另一方则强调患者需要有效的疼痛治疗。

不平等的背景与持续的矛盾

指南所针对的处方环境对不同群体的影响并不相同。美国疾病控制与预防中心于2014年发布的数据表明，医生给有色人种开止痛药的比例远低于给白人患者开药的比例，部分原因是临床医生不相信有色人种不会滥用阿片类药物。到那时，年轻白人中的过量死亡人数已经增至2002年的三倍，而有色人种的死亡率则相对没有变化。这些差异早于2016年指南，不应与指南造成的影响混为一谈；它们表明，阿片类药物处方及其危害早已受到不平等医疗判断的影响。

《因断药而陷入戒断的状态》一书还将处方政策与不平等的刑事执法并置。关于不依赖逮捕来应对这场流行危机的呼吁，往往针对的是以白人为主的阿片类药物使用者；与此同时，罗尼·琼斯等人以及许多其他黑人和棕色人种被告仍因毒品犯罪而面临监禁。这一对比凸显，医疗规则的变化发生在一个更广泛的体系之中，而这个体系对待治疗、怀疑和惩罚的方式并不平等。

因此，这份指南的重要性既在于其减少阿片类药物暴露的努力，也在于落实这一努力所引发的争议性后果。书中描述了重新开展限制处方、教导新医生以更周全的方式处理疼痛，以及治疗已受成瘾影响者的工作；成瘾医学住院医师培训项目从十二个增加到十八个。然而，核心问题仍未解决——克制用药可以应对一种伤害来源，但僵化地撤除治疗，或在缺乏支持的情况下停止治疗，也可能给慢性疼痛患者带来另一种伤害。