艾滋病

艾滋病是理解同时感染丙型肝炎病毒患者肾脏疾病的重要临床背景。在这些证据中，艾滋病并未被视为单一的肾脏诊断——HIV相关肾病、免疫复合物性肾小球肾炎、代谢性肾损伤以及丙型肝炎病毒相关冷球蛋白性膜增生性肾小球肾炎可能同时存在，也可能难以区分。由此形成的疾病状态不仅受病毒病理影响，还受到抗逆转录病毒治疗、透析、移植、诊断分类以及长期生活质量的共同塑造。

艾滋病中的肾脏疾病

艾滋病相关肾病包括HIV相关肾病；后者是一种塌陷型局灶性肾小球硬化，被认为是HIV感染患者中最具代表性的肾小球疾病。其典型表现为肾病综合征；未经治疗时，肾功能会迅速恶化。肾活检显示塌陷型局灶性肾小球硬化、明显的足细胞肥大以及肾小管间质改变；免疫荧光检查可显示孤立的IgM和C3沉积，而电子显微镜检查未见免疫复合物沉积。

艾滋病患者的肾脏表现比HIV相关肾病更为广泛。HIV感染患者可能发生免疫复合物性肾小球肾炎，包括膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、非塌陷型局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病和狼疮样肾小球肾炎。高血压性肾硬化、糖尿病肾病以及无大量蛋白尿的肾功能下降也日益得到确认。在一些活检系列中，糖尿病肾病和高血压性肾硬化各自构成肾脏疾病负担的重要部分；即使在血压正常且无糖尿病的患者中，微量白蛋白尿也更为常见。

这些异常可能与抗逆转录病毒治疗相关的代谢紊乱有关，包括胰岛素抵抗、血脂异常和体脂分布改变。在未接受抗逆转录病毒治疗的撒哈拉以南非洲HIV感染队列中，也报告了类似的肾脏和代谢表现，这提示HIV感染本身可能促成这些心血管及肾脏后果。

丙型肝炎病毒合并感染

丙型肝炎病毒合并感染在艾滋病患者中很常见；在所引用的叙述中，约30%的HIV感染患者受到影响。患有肾小球疾病的HIV感染患者中，有很大比例同时感染丙型肝炎病毒；在这些病例中，丙型肝炎病毒被认为很可能是冷球蛋白性膜增生性肾小球肾炎的病因。丙型肝炎病毒对其他HIV相关肾小球疾病的作用仍不确定，因此，区分这两种感染具有临床后果，而不仅仅是术语上的意义。

丙型肝炎病毒相关的特征性肾脏病变是冷球蛋白性膜增生性肾小球肾炎。其可伴有混合型冷球蛋白血症的全身表现——紫癜、关节痛、雷诺现象，以及严重病例中的皮肤坏死或肺出血。实验室检查可显示低补体血症、类风湿因子升高和循环中的Ⅱ型冷球蛋白。肾脏病变表现为系膜增生、肾小球毛细血管双轨征、IgG、IgM和C3沉积、内皮下电子致密物沉积，以及阻塞毛细血管腔的冷球蛋白血栓；肾小球外血管炎也可能发生。

临床表现可从持续性非肾病范围蛋白尿和镜下血尿伴肾功能保存，发展至肾病综合征、肉眼血尿和急性肾衰竭。因此，同一种合并感染在某一阶段可能临床上较为静默，而在另一阶段则可能转变为快速破坏性的肾脏综合征。证据还指出，丙型肝炎病毒相关慢性肝病可能增加某些抗逆转录病毒药物的肝毒性，从而在肾脏和肝脏疾病负担之外，增加治疗相关并发症。

诊断与临床评估

活动性慢性丙型肝炎病毒感染的诊断并不取决于抗体状态本身。第三代酶联免疫吸附试验检测到抗HCV抗体，表示曾经暴露；但要区分已经清除的感染与活动性感染，需要采用灵敏的分子检测方法，在血清中检测丙型肝炎病毒RNA，检测阈值约为15 IU/ml。因此，慢性感染应通过抗HCV阳性与丙型肝炎病毒RNA阳性的组合加以确认。

确认活动性感染后，评估必须同时涉及肝脏和肝外损伤。肝病可通过肝活检，或通过无创的生化及形态学方法进行分期，包括使用FibroScan测量肝脏硬度。这些检查可以避免约一半的肝活检，并允许对未治疗患者每年进行纤维化随访。在艾滋病患者中，肝外评估尤其重要，因为冷球蛋白血症相关血管炎和免疫复合物性肾病的临床后果，可能比通常轻微或不存在的肝酶升高更为严重。

肾移植后，诊断问题会变得更加复杂。感染丙型肝炎病毒的肾移植物受者容易发生免疫复合物介导的肾小球肾炎，包括与Ⅱ型混合型冷球蛋白血症相关的新发膜增生性肾小球肾炎。这些移植物的冷球蛋白比容通常很低，一般低于5%，可能限制冷球蛋白的检测和表征；而丙型肝炎病毒RNA在冷球蛋白比容中的含量可能远高于血清中的含量。肾活检可显示慢性损伤、系膜增生、双轨征以及壁层IgM和C3沉积。

电子显微镜检查可能是区分膜增生性肾小球肾炎与移植性肾小球病所必需的。膜增生性肾小球肾炎与内皮下电子致密物沉积相关，而移植性肾小球病则表现为肾小球基底膜内的透亮区。两种病变可以同时存在，支持体液免疫与丙型肝炎病毒相关自身免疫共同作用的模式。在感染丙型肝炎病毒的肾移植物中也曾描述膜性肾小球肾炎，但其与丙型肝炎病毒的联系不太明确，因为冷球蛋白、免疫复合物和补体激活通常缺如。

治疗、毒性与预后

HIV与丙型肝炎病毒合并感染患者的肾小球疾病，其患者生存和肾脏生存预后均被描述为非常差。一些研究提示，抗逆转录病毒治疗可能改变这一原本令人悲观的病程，但关于特异性丙型肝炎抗病毒治疗和免疫抑制治疗的信息仍然有限。丙型肝炎病毒载量可能有助于解释有关进展至艾滋病定义性疾病或死亡的相互矛盾观察结果——已有研究报告，较高的丙型肝炎病毒载量与艾滋病进展和死亡风险之间存在明确相关性，尽管并非所有研究都重复证实这一关联。

治疗决策受到毒性的限制。基于干扰素的治疗可引起类似流感的症状，如发热、疲劳、头痛、肌痛和关节痛；可引起包括贫血和中性粒细胞减少在内的血液系统异常；还可产生包括抑郁和焦虑在内的神经精神影响。这些不良反应导致约35%至42%的患者减量，并导致约30%的患者停止治疗。在终末期肾病患者中，由此造成的生活质量下降并非无关紧要，而是治疗权衡的一部分。

长期透析患者的丙型肝炎病毒感染常常临床表现不明显。无论血清学状态如何，乏力、疲劳和认知功能障碍在透析人群中都很常见；而在高血压、胃肠道出血、贫血和血管通路衰竭等问题的背景下，生化异常可能被忽视。然而，对于接受长期透析的慢性肾脏病患者，丙型肝炎病毒感染仍是最常被确认的肝损伤原因，并且与该人群死亡率升高有关。

生活质量提供了另一种衡量疾病负担的指标。在一项纳入165名规律透析患者的研究中，其中83人抗HCV阳性；丙型肝炎病毒阳性与SF-36问卷心理成分总结评分较低独立相关，但未发现其与躯体成分总结评分相关。抑郁可能反映诊断本身、对长期健康的担忧、疲劳或认知功能障碍；透析本身也会独立增加抑郁患病率。因此，证据仍未确定，丙型肝炎病毒治疗是否能够部分通过改善生活质量来降低死亡率，即使肝脏组织学或病毒学特征等生物学指标没有立即改变。

移植与机构管理

艾滋病与丙型肝炎病毒合并感染也会改变肾移植路径。所有肾移植候选者都需要接受丙型肝炎病毒筛查——在低流行率地区，先进行酶免疫分析，随后进行核酸检测；在高流行率环境中，则以核酸检测作为初始检查，因为阴性抗体检测可能无法可靠排除感染。在活动性感染候选者中，尽管临床疾病处于代偿状态，仍有多达25%的人可能在活检中发现进展性肝纤维化。因此，在所引用的指南中，肝活检仍被视为金标准；已确诊肝硬化或失代偿性肝硬化的候选者应转诊，以评估肝肾联合移植的可能性。

肾移植等待名单中的患者需要持续监测，尤其是在去世供者等待时间接近五至七年的地区。核酸检测阳性的候选者可能被暂缓移植，并转诊给肝病专科医师进行评估和可能的治疗。已获得持续病毒学应答的患者应至少每年接受一次核酸检测，以确认应答持久；复发则应暂缓移植，并考虑再次治疗。仍有病毒血症的患者需要每年评估，以确定肝病是否已经进展。

丙型肝炎病毒治疗的时机尤其重要，因为移植后使用干扰素与肾移植物排斥风险增加有关。因此，只要可能，根除丙型肝炎病毒的努力应安排在移植前。报告显示，移植前获得的持续病毒学应答在多数患者接受免疫抑制后仍具有持久性；有限证据提示，移植前清除病毒可能降低移植后糖尿病和免疫复合物性肾小球疾病的风险，但其对肝损伤进展的影响仍不确定。

在透析单元中，预防依赖严格的感染控制程序，而不是将感染患者进行物理隔离。一项对20项分子病毒学研究的系统综述无法在任何一项研究中确切确定特定传播途径，但所有研究都指出感染控制程序存在缺陷。在20项研究中的18项里，部分或全部新感染患者并未与传染源患者共用透析机，这表明透析机内部回路在院内传播中的作用至多有限。因此，KDIGO工作组不建议为感染丙型肝炎病毒的患者配备专用透析机，也不建议将感染患者隔离在独立病区，以替代严格的感染控制实践。由此，艾滋病呈现在一条更广泛的机构性链条之中；在这条链条中，检测、治疗毒性、等待名单状态、移植资格和感染预防持续重塑着感染的意义。