通用防护措施

通用防护措施是在医疗环境中限制丙型肝炎病毒传播的核心实践规则，在血液透析单元中尤其重要。其决定性原则是，预防依赖于在每个透析站持续控制血液和受污染设备，而不是识别感染患者并将其分开安置。输血安全性提高后，透析单元内患者之间的传播成为主要的可预防问题，这一方法的重要性也随之日益增加。

定义与流行病学背景

通用防护措施源于对丙型肝炎传播认识的变化。在20世纪90年代以前，血液制品输注、静脉吸毒和不安全注射在工业化国家造成了大量传播。系统性血液筛查大幅降低输血风险后，血液透析中的残余传播便不能再主要用输血来解释。透析相关感染风险估计约为每年2%，但因国家而异；当严格遵守卫生规则时，医疗相关传播可以被消除。

在1989年确认丙型肝炎病毒是非甲非乙型肝炎的主要病因后不久，血液透析人群即被确认属于高风险人群。20世纪90年代初，高患病率既反映了频繁输血，也反映了持续的院内传播。多项观察结果将注意力指向透析环境本身——患病率与透析时间相关，且不受输血负担影响；血液透析中的患病率高于腹膜透析或家庭血液透析；部分从未接受输血的患者中患病率仍然较高。随着输血后丙型肝炎风险从20世纪80年代每个血液单位约0.5%降至美国约0.0001%，关注重点明确转向透析单元内的感染控制。

核心操作措施

通用防护措施要求工作人员在接触患者前后，或在接触透析站设备前后，使用肥皂或抗菌洗液和水洗手。当手部没有明显污染时，含酒精的抗菌凝胶可以作为可接受的替代方式。工作人员在护理患者或接触可能受到污染的表面时，还必须佩戴一次性手套。离开透析站时应摘除手套，以防止污染被带入其他患者护理区域。

透析过程中使用的一次性物品在为一名患者使用后即弃置。不可弃置的物品必须进行消毒，或专供单一患者使用。每次透析结束后，透析站内可能受到污染的表面，在没有明显污物时使用低水平消毒剂清洁；明显受到污染的表面则需要使用更强效的消毒剂。这些规则不只适用于与血液的直接接触，还在患者、机器、工作台面以及所有可能在它们之间传递的物品周围建立受控边界。

如果无法避免重复使用透析器，丙型肝炎病毒感染患者使用过的透析器仍可重复使用，但前提是实施并遵守严格的感染控制程序。废弃物管理也属于防护措施的一部分，定期观察性审核应纳入血液透析单元的绩效评估。制定详细方案并不能保证其得到执行——广泛认同防护措施必要，与其在日常实践中可靠实施，是两个不同的问题。

透析机与环境控制

通用防护措施同样适用于透析机，以及手、手套和表面。如果传感器保护器的滤膜变湿，必须更换保护器。如果在滤膜之外可见液体，则应在透析结束后将机器停用，以便更换内部滤膜并对其外壳进行消毒。单次通过式透析机的内部通路消毒并非强制要求，除非发生血液渗漏；但患者之间必须留出足够时间，对机器外表面及周围环境进行消毒。

这些措施回应了传播方式得到证实这一事实。自20世纪90年代中期起，分子病毒学研究利用丙型肝炎病毒分离株的序列变异，识别在同一单元接受治疗的患者中彼此密切相关的病毒聚集。系统发育分析结合流行病学信息，为血液透析环境中可能发生患者间传播提供了确凿证据。因此，通用防护措施是对已被记录的传播途径作出的回应，而不仅仅是一项理论标准。

防护措施与隔离

许多国家丙型肝炎发病率和患病率的下降，发生在加强卫生防护措施以及某些环境中引入隔离策略之后。由于这些干预措施通常通过无随机对照的前后比较研究或A-B研究进行评估，因此无法确定改善归因于某一项单独措施。然而，后续证据使严格卫生措施相较于隔离获得了更稳固的支持。

改善全球肾脏病预后组织工作组得出结论——不建议为丙型肝炎病毒感染患者配备专用透析机。大型前瞻性观察性研究，包括透析结局与实践模式研究和一项意大利研究，在调整潜在混杂因素后发现，隔离感染患者并不能保护其他血液透析患者免受传播。因此，不建议将感染患者隔离作为替代严格感染控制程序、用于预防血源性病原体传播的措施。隔离的独立获益尚未得到证实，尽管其有害作用也未被证明，而且在某些环境中，隔离可能提高了人们对传播风险的认识。

在更广泛丙型肝炎医疗中的意义

通用防护措施是丙型肝炎预防、诊断和治疗这一更广泛链条的一部分。慢性感染通过丙型肝炎病毒抗体与可检测到的丙型肝炎病毒核糖核酸相结合来确定；单独的抗体阳性不能区分已清除的感染与活动性感染。这一区分在透析单元和移植项目中十分重要，因为患者的感染状态会影响监测和临床管理，但不能取代环境防护措施。

该规则还保护那些肾脏易感性可能因丙型肝炎而加重的患者。感染与慢性肾脏病风险升高及发病时间缩短相关，丙型肝炎病毒感染还可引起混合型冷球蛋白血症和冷球蛋白性肾小球肾炎等肾外疾病。对于肾移植候选者，筛查至关重要，因为活动性感染者中最多25%即使处于代偿性疾病状态，也可能已经存在进展期肝纤维化。因此，预防透析期间的新感染并不只是感染控制目标——它能够保留移植资格，减少后续肾脏和肝脏并发症，并避免给已经长期承受肾脏疾病的患者增加一种本可预防的病毒负担。

该规则的持久意义在于坚持日常纪律。许多西欧血液透析单元中的丙型肝炎发病率已显著下降，但偶发院内传播仍有可能发生。通用防护措施使预防依赖于可重复执行的行动——手卫生、手套使用、一次性物品处理、表面消毒、机器检查、废弃物控制和审核——并且针对每一名患者执行，而不是只为已知携带病毒者保留。从这个意义上说，它们以更加持久的统一护理准则，取代了对可见性或隔离的依赖。