外源胰岛素

外源胰岛素是一种普通药物，但当它出现在错误患者身上、出现在错误时间，便成为书中影响最深远的线索之一。在书中描述的事件里，外源胰岛素被注入患者体内，使他们陷入危险的低血糖；原因不明的血液化验结果和遭篡改的静脉输液袋则揭示了可能存在的蓄意伤害。这种物质牵涉床边治疗、物证、医院政策和警方调查；难点不仅在于识别其影响，还在于查明它是如何进入患者体内，以及谁有机会接触它。

临床异常成为证据

1991年2月11日，药房护士潘姆·艾伦将一个可疑的静脉输液袋交给了圣巴拿巴医疗中心的风险管理负责人凯伦·塞登。袋子的接口看起来用过，但袋子却装得过满，甚至发生渗漏。塞登请来安全部门副主任托马斯·阿诺德，后者将袋子送往病理实验室。袋子原本应装有生理盐水和肝素；检测还发现了外源胰岛素。一个常见的输液袋由此成为证据，表明其中的内容可能并非工作人员以为的那样。

三天后，圣巴拿巴医疗中心重症监护病房的患者安娜·拜尔斯在接受肝素后不到半小时，便变得神志不清、恶心、虚弱，并浑身冒冷汗。她的血液外源胰岛素水平异常高。橙汁无法扭转病情恶化，静脉注射葡萄糖——也就是直接将糖送入血液——也无法让她保持稳定。计划进行一项操作而移除肝素滴注后，她的状况有所好转。滴注重新开始后，病情再次不稳；到深夜，她的血糖低到无法测出。这一连串情况使人难以将滴注本身视为无关因素。

同一病房另一处的弗雷德·贝尔夫在接受肝素时也出现了类似危急状况。他呕吐不止，无法把橙汁留在胃里，除了滴注还需要接受葡萄糖治疗。护士将症状与肝素袋联系起来并移除他的输液袋后，他很快开始感觉好转。工作人员将输液袋送去检测，结果同样发现其中含有外源胰岛素。显微镜检查发现袋子表面有细小的针孔，其中三个位于边缘。输液袋连接到旋塞时可能被刺穿，因此出现在常见位置的痕迹或许有无害的解释；但袋子周边的针孔不符合这种常规说法，显示可能有人蓄意动了手脚。

从个别危急状况到疑似模式

在发现两个输液袋检测呈阳性，以及安娜·拜尔斯和弗雷德·贝尔夫遭遇的事件后，阿诺德和塞登查阅了近期重症监护病房的记录，寻找类似的原因不明的病情骤变。审查扩大了问题的范围——数月来，急救事件频繁到有时彼此重叠，护士不得不离开一名患者去照料另一名患者。这些事件分散在重症监护、加强护理和心脏病房，并非只发生在一个病区或一个班次。患者似乎正突然出现原因不明的糖尿病危象。

实验室检测进一步加深了怀疑。受影响患者的血液中外源胰岛素浓度前所未有，其中大部分被认定为外来物质，也就是说，并非由患者自身身体产生。起初，阿诺德和塞登考虑了常见的用药错误，例如护士看错医生的医嘱，或药瓶标签贴错。但病历中既没有外源胰岛素处方，也没有护士给药的记录。记录缺失留下了两个令人不安的可能性——一次未被记录的用药失误，或一次本不该出现在病历中的蓄意给药。

阿诺德和圣巴拿巴医疗中心负责安全事务的高级副总裁乔·巴里——一名前新泽西州警察局少校——将护士排班表与患者急救事件的发生时间进行了对照。只有三名护士在每次急救事件发生时都当班。查尔斯·卡伦尤其引人注意。阿诺德询问工作人员时，大多数护士似乎既担心患者，也担心自己的职业声誉；卡伦看起来并不担心，而且在阿诺德看来态度挑衅。由于卡伦受雇于一家临时人员派遣机构，且班次不固定，安排面谈并不容易。阿诺德和巴里终于把他请进会议室时，他拒绝回答问题。证据使他成为调查重点，但仅凭排班模式，仍无法确定是谁污染了输液袋。

伤害手段与反复出现的盲点

在书中其他事件里，外源胰岛素不仅是静脉输液袋中疑似存在的污染物，也是一种被蓄意注射进患者体内的药物。在利伯蒂护理与康复中心的一个夜班期间，查尔斯·卡伦将大剂量外源胰岛素直接注入弗朗西斯·亨利的静脉输液管。亨利年事已高，椎骨骨折，头骨上固定着一个头环装置。他剧烈抽搐，陷入昏迷，不久后死亡。内部调查在他的血液中发现大量外源胰岛素，但没有记录其使用情况的处方或病历条目。由于亨利无法活动，调查人员认为他意外给自己注射过量药物的可能性极低。怀疑落在夜班工作人员身上，但利伯蒂解雇了高级护士金伯利·佩佩；随后，她的律师主张，更可能是卡伦所为，而且护理中心对此早有怀疑。

这些事件表明，外源胰岛素在临床上的用途也会使人难以区分治疗与袭击，直到其模式显现。在一处病房，本应输注肝素的液体反复伴随着严重的病情骤变，移除输液后患者情况有所好转。在另一处病房，一次大剂量注射使一名年长患者抽搐并陷入昏迷。两起事件中，缺少处方或给药记录都很关键——它将观察到的身体反应与任何有记录的治疗决定区分开来。但记录缺失也使追责更加困难，调查人员只能依据化验、病历、时间线和工作人员的接触权限来还原经过。

从证据到防范措施与调查

外源胰岛素也成为更严格工作场所管控的对象。在艾米·洛克伦所在的病区，管理层推出了一份外源胰岛素调整表，要求护士根据估算的药瓶剩余药量进行电子签名。洛克伦反对说，凭目测估算药量并不可靠，还可能危及护士的执业资格。她要求管理人员解释为什么这种药要像麻醉药品一样对待，以及它有什么危险。她的主管不肯说明背后的顾虑，洛克伦于是拒绝签名。这段交锋显示了不作说明便推行防范措施的代价——表格表明情况已经改变，但工作人员并未被告知发生了什么，也不知道为何有必要作出改变。

调查依赖的不止一种证据。在圣巴拿巴医疗中心，异常的血液化验结果和输液袋表面的针孔，将原因不明的疾病转化为疑似存在的模式。在利伯蒂护理与康复中心，亨利的实验室检查结果与他的用药病历相矛盾。后来，艾米回忆起关于外源胰岛素领用登记的争执，这使她与围绕卡伦展开的调查产生了联系，也让她担心失踪的药物或患者死亡会牵连到自己。当一名侦探向她展示加尔牧师弗洛里安·加尔去世当晚卡伦的派克斯药柜记录时，这份文件动摇了她原本的信念——她的朋友不可能做出可怕的事。因此，她是否协助侦探，不仅关系到可疑的药物使用，也关系到背叛朋友和危及工作的风险。

在这些事件中，外源胰岛素是一条有力却不完整的线索。患者血液中出现外源胰岛素，可以表明其身体接收的胰岛素超过了自身自然产生的量；但仅凭这一点，无法指出是谁给患者用的药。输液袋上原因不明的针孔、缺失的医嘱、异常的时间线或护士的陈述都能补充背景，但必须将这些线索彼此结合。书中反复呈现的对照，是医疗记录表面上的精确与其中容许隐蔽行为的空缺——药物可能已被检测出来，患者的危急状况可能已被识别，一种模式也可能已受到怀疑，但责任链条仍有待证实。