胰岛素诱发的低血糖

圣巴拿巴医疗中心的胰岛素诱发低血糖并非孤立的医疗异常，而是一种反复出现的模式——接受肝素持续输注的患者出现严重血糖骤降，移除输液后有所好转，重新输注后又再度恶化。实验室检测最终在输液袋中发现胰岛素，并发现患者血液中的胰岛素并非由其自身身体产生。这种模式使医院的关注重点从意外治疗失误转向有人蓄意污染静脉输液袋的可能性。

第一个可疑输液袋

1991年2月11日，药房护士潘姆·艾伦将一个可疑的静脉输液袋交给风险管理负责人凯伦·赛登。输液袋的接口看起来像是用过，但袋子装得过满，以至于发生渗漏。赛登也对此感到担忧，并联系了托马斯·阿诺德；他是医院的安全事务副主任，曾任警员。输液袋被送往病理实验室。尽管它本应只含有生理盐水和肝素，检测却还发现了胰岛素。

三天后，重症监护病房的患者安娜·拜尔斯开始接受肝素持续输注。不到半小时，她便开始出汗、神志混乱、恶心并感到虚弱。血液检测显示，她的胰岛素水平高得异常。橙汁未能纠正血糖骤降，因此护士直接向她的血液中注入葡萄糖。这让她暂时保住了性命，但胰岛素仍不断压过注入的糖分，危机从早晨持续到下午和夜间。

拜尔斯原定于次日上午接受心导管检查。为此，她的医生下令移除肝素输液。输液管一拔掉，她的胰岛素问题便有所缓解。到当天下午两点，她的状况已经稳定，血糖危机消失，也可以恢复肝素治疗。然而，输液重新开始后，同样的不稳定状况又出现了。随着她的状况在稳定与骤降之间反复，护士一次又一次给她补充糖分。到当晚十一点，她的血糖低得无法测出。医护人员断开她身上的输液管路，将她紧急送往重症监护室；但停掉输液不到二十分钟，她便再次感觉好转。停掉输液后病情好转、重新输注后又迅速复发，这一变化使输液袋本身成了越来越重要的线索。

多名患者身上出现的模式

安娜·拜尔斯并非唯一受到影响的患者。走廊另一端的弗雷德·贝尔夫也在接受肝素治疗。中午时，他开始呕吐，无法喝下橙汁；医生于是下令在输注肝素的同时，静脉注入葡萄糖。两种输液昼夜并行，治疗低血糖的措施一直在与造成低血糖的过程相抗衡。

次日晚七点，贝尔夫的护士将他的病情恶化与肝素输液袋联系起来。她们移除了输液，他很快便开始感觉好转。护士戴上手套，将输液袋放入无菌塑料袋中送检。检测结果显示输液袋含有胰岛素。对袋子外部的显微检查发现了细小的针孔，其中三个位于袋子的边缘。连接三通阀时，输液袋可能会被刺破，但袋子周边出现针孔并不寻常。这些痕迹与检测结果共同表明，意外损坏的可能性较低，并引出一种可能——医院储藏室里的静脉输液袋曾遭人反复蓄意污染。

阿诺德和赛登此时已经掌握了两个可疑输液袋，以及拜尔斯和贝尔夫的临床经历。他们查阅重症监护病房记录，寻找其他原因不明的胰岛素骤增事件。由此呈现出的情况并不完整——他们无法对每次事件都确定因果解释，事件也不局限于某一个病房或某一个班次。尽管如此，记录显示，数月来患者一直定期发生病情骤变。有时抢救事件彼此重叠，护士不得不离开一场紧急抢救，转而处理另一场。在重症监护、危重病护理和心脏病房中，患者接连出现突发的、类似糖尿病的危机，却没有已知原因。

实验室检测进一步加强了这些事件与胰岛素暴露之间的联系。受影响患者的胰岛素水平异常高，其中很大一部分被鉴定为外源胰岛素，而非患者身体自身产生的胰岛素。这一发现证实胰岛素进入了他们体内；但仅凭这一点，无法确定是谁给他们注射了胰岛素，也无法确定每次病情骤变的原因。

从用药差错到调查

最初考虑的解释是一般的医院差错，例如护士误读医嘱，或药瓶标签贴错。阿诺德和赛登检查了病历，却没有发现医生开具胰岛素的医嘱，也没有护士记录显示曾给患者使用胰岛素。缺失的记录留下了两种令人不安的可能——涉及未经处方药物、却未被记录的差错；或者根本不是差错的行为。无论是哪一种，病历都无法解释胰岛素暴露的情况。

阿诺德将调查结果报告给乔·巴里；他是圣巴拿巴医疗中心负责安全事务的高级副总裁，曾任获得嘉奖的警员和新泽西州警察高级警官。排除患者访客可能是嫌疑人后，阿诺德和巴里将护理排班表与患者发生抢救事件的日期和时间进行比对。三名护士参与了每一次抢救；其中，查尔斯·卡伦尤其引起了注意。阿诺德询问员工时，其他护士似乎担心自己的工作、名誉和患者。相比之下，卡伦看起来毫不在意，态度也很挑衅。他通过人力派遣机构受雇，且轮班时间不固定，因此很难安排面谈。最终，当他被带进会议室时，他拒绝回答问题。这些情况使他成为调查重点，但排班比对和他的表现本身只是调查线索，并非证据确凿。

之后，医院的操作规程中仍能看到这一问题。艾米·洛克伦反对主管要求护士签署胰岛素剂量调整表的做法；该表要求护士记录自己估算的药瓶剩余胰岛素量。此前，胰岛素只是存放在一台小冰箱里；新表格则要求护士在电子系统中确认一个她们只能估算的数值。洛克伦认为这一做法不准确，并担心护士会被要求拿自己的执业资格为猜测承担责任。她也将这一变化视为一个信号，认为她所在病房可能发生过严重事件，患者甚至可能因此受到伤害。当她询问为何胰岛素要像麻醉药品一样管理，以及它有什么危险时，主管没有作出解释。洛克伦拒绝签字。她的抵制表明，安全应对措施可能让员工察觉到一种隐蔽危险，却同时不提供足以解释危险的信息。

发现、信任与机构层面的利害

胰岛素事件是针对查尔斯·卡伦展开的更大规模调查的一部分，但其意义在于，临床观察如何转化为证据。拜尔斯停用输液后好转、重新输注后复发，贝尔夫出现类似反应，输液袋检测出胰岛素，以及不寻常的针孔痕迹，这些线索彼此印证。随后，病历审查和实验室检测将个别危机与持续数月、横跨多个病房的模式联系起来。与此同时，调查早期的局限也很重要——这些事件分散发生，相关记录零散且令人困惑，调查人员必须区分反复出现的迹象与特定行为的确凿证据。

对洛克伦而言，这项调查使她与卡伦之间亲密的工作友谊变成忠诚与卡伦可能伤害患者这一可能性之间的冲突。一名侦探向她展示了卡伦在加尔牧师弗洛里安·加尔死亡当晚的库伦的Pyxis药柜系统活动记录后，她开始设想卡伦可能做过可怕的事，但仍难以将证据与自己心目中朋友的形象协调起来。她害怕这项调查，也担心配合调查会让自己丢掉工作。后来，她开始衡量秘密协助警方的风险——侦探可能弄错，而卡伦是她的朋友。她最终协助调查人员，使自己的护理人员身份、职业保障和个人信任陷入直接冲突。

后果延伸到了医院调查之外。卡伦的受害者或潜在受害者的家属起诉了他曾任职的医院；新泽西州的相关案件均以庭外和解告终，案件档案和和解条款均被封存。此后，新泽西州议会通过《患者安全法》，要求医院向州卫生部门报告严重且可预防的不良事件；次年又通过《医疗从业者报告补充法》，要求有限度地报告医疗从业人员相关信息，并对投诉和纪律处分采取记录保存措施。这些措施涉及的报告与问责范围比胰岛素问题更广。书中的叙述因此将胰岛素导致的血糖骤降视为既是一场医疗紧急事件，也是机构层面的警讯——当信息支离破碎、解释受到隐瞒，最接近证据的人只能自行拼凑其含义时，反复发生且可测量的伤害仍可能难以得到解释。