美国食品药品管理局

美国食品药品管理局是《因断药而陷入戒断的状态》中处方阿片类药物若干转折事件的核心联邦监管机构——它批准了奥施康定，后来有人要求它限制或撤回该药，又在遭到大量专家反对的情况下批准了另一种高效阿片类药物。书中没有把该机构描写成由单一决策者组成，而是将其呈现为一个机构——它最初的审查、上市后监管以及对公众警告的回应，所造成的影响历经多年才逐渐显现。它的履职记录揭示了一种持续存在的张力——一方面授权药物上市，另一方面则要在药物进入患者手中之后监管其风险。

奥施康定的批准与提交给该机构的记录

1995年，美国食品药品管理局在审查员柯蒂斯·赖特主导的审查后批准了奥施康定。后来，阿特·范泽向芭芭拉·范·鲁扬解释这项批准时，手头有一份普渡制药的新药申请副本。这份申请是他的妻子苏·埃拉·科巴克于2000年交给他的。书中对申请内容的描述，使普渡制药后来声称自己直到2000年2月才知道该药存在滥用问题这一说法变得复杂。

审查记录了几项与滥用相关的风险。记录说明，压碎药片可能使其原本预定的控释效果变为速释；记录了部分临床试验患者出现的戒断症状；并指出，一片压碎的药片中的羟考酮在液化后用于注射，最多有百分之六十八可以回收。赖特的批准摘要还建议在产品营销材料中保持谨慎。书中将这些警告与后来大规模的推广相对照，并指出赖特在批准两年后开始担任普渡制药的顾问。书中记述了这一时间顺序和有据可查的关联，但并未将这些事实本身视为任何一项具体监管决定成因的证明。

公众质疑与行业关系

2002年1月，范泽驱车八小时前往马里兰州，在美国食品药品管理局的一个顾问委员会面前作证。该委员会正在审议该机构在批准和监管麻醉类药物方面的职责。他穿着自己唯一的一套西装，系着一条杰里·加西亚风格的领带，面对普渡制药高管和知名疼痛管理专家。许多在场专家承认，他们当时或过去曾是普渡制药付费聘请的演讲者。听证会最后提出建议，要求该机构在新药进入市场时密切监测滥用与成瘾情况。

书中将这场公开听证会与一系列较少为人所知的机构关系并置。书中记载，自2002年起，监管人员与制药企业高管至少每年会在豪华酒店举行私人会议，会议由一家获得制药行业资助的非营利组织促成。这些会议中出现的富集入组做法，允许企业排除对药物反应不佳的研究参与者，可能使试验结果偏向支持批准。书中并未将这些会议说成任何特定决定的唯一解释，而是展示了提交监管审查的证据本身如何也可能成为令人担忧的问题。

行业关系也不止于这些会议。美国疼痛学会和美国疼痛医学会在推广阿片类药物用于长期慢性疼痛的同时，收受了阿片类药物制造企业数百万美元的资金。2012年，由查克·格拉斯利和马克斯·鲍卡斯领导的一项参议院调查，将矛头指向普渡制药以及若干倡议组织和制药企业。尽管不时有人要求公开调查结果，这些结果仍被封存在参议院财政委员会办公室。这些事件共同将问题从该机构是否收到风险信息，扩展到在制药企业和疼痛组织具有重大影响力的环境中，公共监督究竟如何运作。

请愿、延迟的决定与奥施康定改配方

芭芭拉·范·鲁扬的行动使该机构是否及时回应的问题，透过一个家庭的丧亲经历显现出来。她支持在其他效力较弱的阿片类药物无效时，将奥施康定用于绝症或急性疼痛；但她反对在尚未尝试其他疗法之前，将其用于非癌症慢性疼痛。美国食品药品管理局此前拒绝将奥施康定的适用范围限制在重度疼痛上。范·鲁扬认为，这种限制或许可以减少成瘾，同时不妨碍绝症患者获得药物。

2010年，普渡制药推出了改配方的奥施康定，旨在使药片更难被压碎。范·鲁扬曾请愿要求在药物中加入阿片受体拮抗剂；她对后来药片的描述是，试图压碎药片会使其凝胶化，因而难以鼻吸或注射。随着药片获取途径发生变化，以前贩卖药片的人开始转而贩卖海洛因。因此，书中将药物配方的改变与需求消失或风险终结区别开来——限制一种滥用途径可能改变毒品市场，却未必能终结更广泛的危机。

在她的儿子帕特里克去世前两周，美国食品药品管理局给范·鲁扬寄了一封信，同意了她请愿的一部分要求——撤销对原版奥施康定的批准。那时，普渡制药已经自愿撤下该配方，而改配方产品早在三年前就已上市。范·鲁扬认为，她的请愿或许促成了这一变化；但后来她开始怀疑，普渡制药采取行动是因为原版产品的专利即将到期，而非因为新版更安全，也不是因为她的请愿。因此，该机构的决定是在实际变化已经发生之后才作出的，来得太迟，无法改变帕特里克的结局。

同一封信还驳回了范·鲁扬的另一项请求——将该药限制用于重度、急性或绝症疼痛，并规定只有先尝试其他疗法后，才可用于慢性疼痛。帕特里克去世时已过去九年。书中强调，这份请愿涉及两个不同的监管问题——原配方的监管状态，以及奥施康定可以在哪些情况下开具。该机构直到第一项请求已失去实际意义后才予以批准，同时驳回了第二项请求。

后续决定与监管看门人问题

该机构后来对佐希德罗缓释制剂的审查，使早先围绕奥施康定的争议再次浮现。杰西·博尔斯特里奇去世一个月后，美国食品药品管理局批准了这种高效、长效的氢可酮制剂。该机构的专家小组以十一比二投票反对批准，并警告说，这种药物缺少防滥用设计，其风险可能与原版奥施康定相当。尽管如此，美国食品药品管理局仍认定该产品的益处大于风险。批评者将这一决定作为例子，说明同一个机构既要批准药物、又要充当药物监管看门人，可能面临何种困难。

此后的行动与这一决定形成对照，进一步加深了批评。又过了四年，美国食品药品管理局才首次要求一家制药企业因阿片类止痛药的滥用可能性而将其撤市——这款药是奥帕纳缓释制剂，于2017年被要求撤市。到那时，每年因药物过量死亡的人数已升至六万四千人。书中并未将这段时间间隔作为所有阿片类药物决定都遵循同一过程的证据，而是以此衡量，在严重风险浮现后，撤市行动可能会延迟多久。

贯穿这些事件，美国食品药品管理局的重要性在于，它串联起证据、批准、公众警告与后续干预这一系列环节。奥施康定申请中包含有关药物释放方式改变和药物可回收量的信息；范泽曾在顾问委员会面前提出担忧；范·鲁扬曾推动召回请愿；此后，该机构又面对另一项存在争议的阿片类药物批准。在书中的叙述中，监管责任并不会在药物上市时终止；一项历经多年延迟后才作出的决定，虽然在形式上可能意义重大，却仍可能来得太迟，无法保护那些因失去亲人而发起申诉的人。