奥施康定

奥施康定是一种羟考酮缓释止痛药；在本书对阿片类药物危机的叙述中，它于1996年上市成为一个转折点。普渡制药将其推广为适用于各种疼痛的可靠选择，而其高剂量药片和定时释放设计，使它既适用于正规治疗，也具有非法使用的吸引力。其后果很早便在弗吉尼亚州煤田显现，随后通过处方药转流、毒品市场变化以及一再落后于危害发展的公共卫生应对而扩散。

配方与商业上市

这种药物源于一项企业行动——在一款盈利产品的专利即将到期之际，开发替代品。普渡弗雷德里克制药公司于1984年研发出美施康定，这是一种以吗啡为基础、用于生命末期疼痛的止痛药。到20世纪90年代中期，美施康定年销售额已达1.7亿美元，但其商业生命周期即将结束。奥施康定是羟考酮的一种新配方，原本旨在填补这一空缺，并将公司的疼痛治疗业务从临终关怀和生命末期护理拓展出去。羟考酮化合物本身于1917年以蒂巴因为原料研发而成；蒂巴因是波斯罂粟的一种成分。

推出该产品的公司有着更悠久的历史。莫蒂默·萨克勒、雷蒙德·萨克勒和阿瑟·萨克勒于1952年收购了普渡弗雷德里克制药公司；当时公司只有几名员工，年销售额为2万美元。三兄弟最初凭借非处方产品积累财富，随后向国际市场扩张，并通过美施康定进入止痛药领域。普渡弗雷德里克制药公司总部设在康涅狄格州斯坦福德；其营销和销售部门普渡制药则在特拉华州成立。萨克勒家族广为人知的是其慈善事业和对文化艺术的支持，这一公众形象与其制药业务截然不同。

美国食品药品监管局于1995年末批准奥施康定，该药于1996年推出。缓释系统是该产品形象和商业宣传的核心——药片本应随着时间推移释放羟考酮。但其剂量范围远高于标准止痛药。非法市场上一片80毫克的药片售价可达80美元，因此奥施康定对卖家而言比低剂量替代品更值钱。支撑公司业务的同一种强效特性，也赋予了这种药物很高的非法市场价值。

推广、医学主张与标准变化

普渡制药推广奥施康定用于慢性疼痛，而不仅限于癌症疼痛或生命末期护理。疼痛专科医生戴维·哈多克斯后来成为公司的首席公开代言人；他声称，只要按处方服用，这种药物引发成瘾的情况极为少见。普渡制药的代表把这一保证带给全美五十个州的医生和牙医，将针对各种病症开具奥施康定描述为负责任且富有同情心的医疗照护。宣传所列病症从中度背部损伤和智齿手术，到支气管炎和颞下颌关节紊乱症，范围广泛。

奥施康定上市之际，医学实践也在发生更广泛的变化。医生、医院和认证机构开始采用“疼痛作为第五项生命体征”的框架，将疼痛评估与血压、心率、呼吸频率和体温并列。正式的患者满意度调查使疼痛治疗对医院和临床医生更为重要，报销激励机制则鼓励更宽松的治疗。1999年，医疗机构认证联合委员会批准了强制性的疼痛评估与治疗标准。这些变化本身并不能解释这场流行危机，但它们构成了一种制度环境，使普渡制药的主张得以助长阿片类药物使用的扩张。

公司的安抚性说法尤其影响深远，因为缓释机制并不能阻止所有形式的滥用。上市仅数月后，经验丰富的缉毒侦探理查德·斯托拉德就开始报告滥用和黑市销售。使用者已经找到办法，破坏药片的定时释放设计，使羟考酮更快发挥作用。该地区的医生阿特·范泽听闻滥用情况并看到当地居民受到的影响后，开始怀疑普渡制药的说法。这一早期警讯并非对未来风险的抽象担忧，而是来自执法人员和临床医生对自己社区中滥用情况的观察。

早期滥用与当地后果

在奥施康定出现之前，尽管该地区长期存在规模较小的处方药滥用问题，阿特·范泽每年治疗的麻醉性药物依赖患者仅有一至三人。他开始接诊一些年长的阿片类药物依赖患者，他们因注射碾碎的药片而出现脓肿；他逐渐认为，40毫克和80毫克剂型的风险远高于低剂量止痛药。父母开始打电话求助，称年长子女的成瘾已经让他们失去工作、住所、婚姻和对子女的监护权。一名当地银行家告诉范泽，他的儿子曾用银行家的信用卡购买可转手换取奥施康定的商品，耗尽了8万美元积蓄。

损失并不只发生在年轻使用者或资源匮乏的家庭中。一名七十多岁的农民原本拥有价值50万美元的土地，为了继续获得毒品，在六个月内卖掉了全部土地。这个故事通过一场迅速的逆转，清楚展现了毒品的影响范围——土地和安全保障变成了维持持续使用的代价。对范泽而言，这些案例扩展了成瘾的含义——它不再只是一个熟悉而有限的临床问题，而成为一场改变家庭生活和当地经济的危机。

到2001年3月，普渡制药推出这种药物后，该地区已有43人因羟考酮过量死亡。使用者越来越多地注射液化后的碾碎药片；李县监狱原本设计容纳34人，却关押了79人。一名囚犯曾用家里的骡子换了四片药。在附近的科伯恩，一名蒙面劫匪在试图筹钱再次购买奥施康定时，杀害了佩莱斯超市经理。在克林特伍德，一名男子闯入法院和治安官办公室对面的一家药房；理查德·斯托拉德后来回忆说，那人逃跑时，药瓶从身上掉落。这些事件表明，在当地的叙述中，药物依赖、处方药转流和犯罪彼此交织，但这并不意味着危机可以被简化为犯罪问题。

最终，这种药物的影响越过了乡村社区与富裕郊区之间的界线。2010年代初，罗阿诺克仍普遍把奥施康定视为煤田地区的问题，尽管当地报纸在报道普渡制药高管2007年量刑听证会后，很少再提及此事。郊区青少年通过社交关系和转流的处方药获得药片，其中包括智齿手术或正规治疗后剩下的药。在隐谷高中，学生把绿色的80毫克药片称作“绿妖精”。这种药物在同伴群体间的流动，使其扩散不如传统毒品市场那样容易被家人和警方察觉。

刑事诉讼与问责的局限

2007年5月，约翰·布朗利在罗阿诺克宣布一项联邦和解。普渡制药承认重罪误导性标示指控，并承认在长达六年的时间里，公司将奥施康定宣传为较不容易被滥用、麻醉性副作用也少于速释剂型。公司同意支付6亿美元罚款，以了结联邦刑事和民事指控。普渡制药高管保罗·戈登海姆、迈克尔·弗里德曼和霍华德·尤德尔也承认该罪名的轻罪版本；公司代他们支付了3450万美元。

这些处罚约相当于普渡制药从1996年推出该药到2001年所得利润的90%。2001年，公司删除了声称定时释放机制能够降低滥用风险的说法。这是美国司法部历史上制药企业缴纳的第十一大罚款。认罪协议没有要求这些高管入狱服刑，但之后的量刑听证会将决定缓刑和社区服务事宜。对失去亲人的家庭和倡议者而言，预定举行的听证会提供了在法庭上讲述药物影响的机会；但和解金额再大，也无法抹去奥施康定曾在那些备受争议的保证下销售多年的事实。

民事诉讼也使后果持续显现。2007年量刑八年后，针对普渡制药及其他阿片类药物公司的诉讼不断增加，原告包括华盛顿州埃弗里特市、俄亥俄州、西弗吉尼亚州卡贝尔县和弗吉尼亚州迪肯森县。西弗吉尼亚州和肯塔基州此前已分别获得1000万美元和2400万美元的和解款。将这些诉讼与烟草诉讼相提并论存在局限——阿片类药物在正确处方时有合法医疗用途，企业可以利用这一差异，把责任归咎于转流或滥用其产品的人。不过，这些诉讼将社区承受的负担视为不止是一连串个案，并试图要求生产商和分销商为公共卫生危机承担责任。

配方改革、转移与持续争议

2010年，普渡制药推出了抗滥用版奥施康定。本书采访的使用者称，改配方后的药片在碾碎时会凝胶化，无法再像早期配方那样使用。但药片用于非法消费的效用降低，并未终结市场需求。一些曾经贩卖药片的人转而贩卖海洛因。因此，配方改革既改变了药物本身，也改变了毒品市场，却没有成为解决成瘾或过量问题的简单办法。

杰西·博尔斯特里奇和他的朋友丹尼斯·佩因特的经历与这一转变密切相关。2012年末，两人参与华盛顿哥伦比亚特区的海洛因贩运网络时，杰西仍更喜欢注射碾碎的处方药；不久后，他选择海洛因，因为它更便宜、效力更强，也更容易获得。两人的父母分别出资将他们送入不同的住院治疗机构，但他们回家并重聚后，都再次开始使用毒品。本书将这一变化置于更广泛的全国趋势中——2013年海洛因流行潮的死者中，四分之三最初曾获得止痛药处方；同年海洛因相关死亡人数为8257人，较前一年增加39%。

芭芭拉·范·鲁扬曾向美国食品药品监管局请愿，要求在奥施康定中加入阿片受体阻滞剂，并撤销对原配方的批准。杰西去世前两周，该机构通知她，已批准她请愿中有关撤销原产品的部分。到那时，普渡制药早在三年前改配方产品上市后，就已自愿撤回原配方。范·鲁扬认为自己的请愿促成了这一变化，但后来开始怀疑，推动配方改革的主要原因并非新的安全承诺，而是普渡制药专利即将到期。该机构驳回了她的另一项请求——将药物用途限制在严重、急性或末期疼痛，并要求长期使用前先探索其他治疗方式。因此，这项迟来的决定虽带来了认可，却没有提供她所寻求的更广泛处方限制。

围绕奥施康定的争论也演变为对监管体系以及阿片类药物相关医疗文化的争论。杰西去世一个月后，尽管专家小组以11票反对、2票赞成否决了批准，美国食品药品监管局仍批准了卓海多缓释制剂。这是一种高效、长效的氢可酮制剂，且没有防滥用设计。批评者认为，该机构一方面批准药物，另一方面又被要求监督这些药物的危险性。安德鲁·科洛德尼主张，普渡制药造成的最大危害，不仅在于它因误导性标示受到处罚，还在于它提高了医学界对整个阿片类药物类别的接受程度。

2017年，弗吉尼亚州医学委员会要求医生每次开具处方时都查询州药物监测系统，这项措施旨在防止患者辗转求医购药。该规定出台之际，已有证据表明弗吉尼亚州乡村地区的阿片类药物处方量极高。与此同时，州官员正在扩大药物辅助治疗和针具交换工作。因此，奥施康定的历史并未以一项判决或一片改配方药片作结，而是延续为持续不断的制度性应对——处方管制、治疗可及性、诉讼，以及生产商、监管者、临床医生和促成药物广泛供应的制度之间，如何分担责任的争论。