芬太尼

掺入海洛因和假冒药片中的罗阿诺克过量死亡潮中的芬太尼，标志着书中所述阿片类药物危机的危险升级——这种非法合成阿片类药物使既有的海洛因供应更加致命，而假冒药片则扩大了人们接触这种药物的途径。芬太尼进入弗吉尼亚州罗阿诺克的过程，通过过量用药警报、警方查获行动以及鲍比·贝利斯之死呈现出来。应对过程暴露出一个反复出现的失衡——供应可能迅速变化，但治疗、公众认知和地方应对能力的提升却较为缓慢。

不断变化且难以预测的供应

到2015年，该地区出售的海洛因中开始出现芬太尼。5月1日至6月23日期间，当地缉毒工作组调查了11起过量用药报警，其中4起致命；被确认的致命因素是芬太尼。过去，这种药物曾以贴剂形式从医疗用途流入非法渠道，包括用于晚期癌症患者的贴剂。在此处所述的危机中，芬太尼则是通过非法途径进口，其中包括从中国进口，再与海洛因混合，或压制成假冒药片。一些货物通过邮寄直接送到美国居民家中。

这种药物的效力使变化的后果尤为严重。书中称，芬太尼的效力是海洛因的25至50倍。同一场更广泛危机中出现的另一种合成阿片类药物卡芬太尼，据称效力是芬太尼的100倍。书中将这些药物置于一个日益动荡的供应环境中——后来发现，亨廷顿的一批海洛因与一天之内26人失去意识有关。即使是在扰乱地区市场的当地贩毒团伙遭到逮捕之后，远离该团伙的地方仍发生了这种事件；它显示，供应冲击如何演变成大规模紧急事件。

邮购芬太尼和制药片机也改变了药物的销售方式。贩毒者可以用粉末制成药片，而假冒药片则被包装成赞安诺或羟考酮等药物出售。2015年，罗阿诺克市警察局局长克里斯·帕金斯预料，这些产品可能会吸引青少年——他们可能选择吸入而不是注射毒品，以避开注射带来的污名及其明显迹象。但这种途径并不能使供应变得安全——假冒药片即使以另一种药物的名义出售，也可能含有芬太尼。

过量用药与地方代价

从早期掺杂物转向芬太尼，改变了海洛因所包含的风险。克里斯·帕金斯回忆说，自己在20世纪90年代初次从事卧底工作时，贩毒者通常用婴儿爽身粉掺稀海洛因。到了2015年，掺杂物变成了芬太尼。那一年，罗阿诺克警方查获了560克海洛因；书中估算，这相当于18,666剂。帕金斯描述了一个供应者众多的市场，其中包括拓展产品种类的昔日快克可卡因贩子和下线卖家。清除一个来源并不会让供应终止；短暂停顿之后，另一个来源又会出现，而过量事件仍在持续。

记录显示，这种升级属于更广泛的地区趋势。到2017年初，芬太尼过量用药的报警数量已达到上一年同期的两倍。2017年，警方在整个地区应对了334起过量用药报警——其中36起致命，298起非致命。这些数字描述的是一般过量用药报警，并非仅归因于芬太尼的死亡，但足以说明芬太尼流通期间紧急情况的规模。2016年10月，一批掺有芬太尼的毒品也引发了地区过量事件和纳洛酮使用量上升。

对家庭而言，危险并非只是关于药效或供应的抽象问题。2015年6月，鲍比·贝利斯是4名死于掺有芬太尼的海洛因的人之一。他在一次单板滑雪事故中伤及前交叉韧带，手术后获处方奥施康定，随后首次成瘾。多年辗转于康复机构和监狱之间后，他服完了为期三年的刑期；期间接受了药物治疗和职业培训。他在缓刑期间有工作，住在母亲珍妮·安德伍德的地下室；按她的说法，他似乎重新恢复了活力。出狱三个月后，他与旧友的一次相聚，让他服下了一剂掺有芬太尼的海洛因。珍妮发现他死在地下室；当时与他在一起的人已经离开。

执法面对不断变化的目标

芬太尼的流通使执法工作变得困难，不仅因为供应充足，也因为其来源和形态可能变化。2015年和2017年，应美国联邦缉毒署的请求，中国开始禁止制造若干种芬太尼类似物。然而，每当一种衍生物被禁，新版本便会从地下实验室出现，有时效力甚至超过被取代的药物。标注为研究化学品、并带有虚假回邮地址的包裹，可能难以与合法的研究化学品货运区分开来。

在地方层面，警方也看到了同样的替代模式。将一个供应者清除出市场，至多只能带来短暂间隔，随后便有另一个来源出现。这种反复更替使得任何将逮捕或查获视作终点的叙述都显得不充分——书中描述的市场能够迅速重组，快于单次调查所能压制的速度。芬太尼还将地方街头销售与遥远的制造和运输环节联系起来，使购药者和试图拦截毒品的官员都更难看清药物的来源及其成分。

治疗、污名与公众应对

与芬太尼有关的死亡也使治疗系统的薄弱之处显露出来。儿子去世六个月后，2015年秋，珍妮·安德伍德参加了希望倡议的首次会议。作为布拉德利免费诊所的执行主任，她能够梳理实际的照护缺口，从隐私障碍和获取治疗的困难，到家人发现年轻亲属注射海洛因时缺乏指导。她还曾在鲍比童年珍藏的物品中发现藏匿的针头。他的死将个人悲痛与建立地方应对机制的工作联系在一起。

希望倡议试图通过受训志愿导师和转介服务，将人们与治疗联系起来。2017年初，志愿者整理出一份五页清单，列出美国东南部36家康复及后续照护服务提供者；具体选项取决于患者的经济状况和床位是否空缺。每个月的第二个星期一，人们可以前往布拉德利免费诊所；若没有尚未处理的逮捕令，便可由志愿者协助寻找照护服务。该项目提供了一座实用的桥梁，但能否获得服务仍取决于资格、经济能力和空余名额；尽管有证据支持药物辅助治疗，一些志愿者对这种疗法也意见不一。

周围的文化环境也可能造成另一重障碍。在受止痛药流行危机影响的阿巴拉契亚社区，一些康复者认为使用丁丙诺啡与保持戒断状态不相容，尽管麻醉品匿名互助会的官方政策认可药物辅助治疗。因此，服用这种药物的人可能更难获得同伴支持。与此同时，安德伍德描述了另一种沉默——她向当地学校和县级官员讲述隐谷的情况，并请求他们予以关注时，没有人提出问题，校务委员会也拒绝支持预防项目。

研究和临床项目则提供了另一种应对方式。沃伦·比克尔获得了100万美元拨款，用于资助弗吉尼亚理工大学卡里利恩研究所的一项试点项目，旨在简化从急诊照护转入门诊丁丙诺啡治疗的流程。该计划拟将过量用药患者转介至使用每月注射一次的缓释丁丙诺啡制剂的门诊治疗。该方案针对的是从脱离危险到持续照护之间的衔接缺口，但当地服务能力仍然有限——罗阿诺克社区服务委员会新增了面向21名患者的治疗服务，且以接受咨询为条件；卡里利恩诊所的门诊药物辅助治疗则需要等待三周。在这段叙述中，芬太尼的重要性不仅在于其强效，更在于它揭示了快速变化的非法供应与缓慢推进的救命和照护工作之间的距离。