HCV阳性供肾与HCV阳性受者之间的移植传播关系

HCV阳性供者肾移植给HCV阳性受者的移植传播关系，是一种由两个相互竞争的事实塑造的临床与组织管理关系——肾移植可能传播HCV，但在器官严重短缺期间，拒绝每一枚来自HCV阳性供者的肾脏又可能造成器官浪费。证据支持采取有条件而非绝对的政策。在经过谨慎选择的HCV阳性受者中，尤其是移植前血液中存在活跃HCV RNA者，来自HCV阳性供者的移植通常可取得良好的移植物、患者及肝脏相关结局，但仍具有病毒传播或超感染的实际可能性。

定义与临床问题

这种关系始于对HCV血清学与活动性感染的区分。抗HCV抗体不能赋予免疫，也不能证明受者当前存在病毒血症。因此，HCV阳性受者仍可能从HCV阳性肾脏获得感染，尤其是在供者携带不同病毒基因型时。使用此类肾脏并不能消除传播，而是改变了传播发生的临床背景——传播对象不再是通常应受到感染保护的HCV阴性受者，而是已经感染HCV的受者；对后者而言，主要问题是额外的病毒暴露、肝损伤、移植物安全性、等待时间，以及继续接受透析的相对风险。

早期移植经验确立了HCV可通过移植肾脏传播。在涉及HCV RNA阳性供者肾脏的已报告系列中，传播概率为14%至100%。临床后果存在差异——在一项系列中，通过移植获得HCV的受者有一半达到慢性肝病标准，而在另一家中心的经验中，慢性肝病少见得多。供者病毒载量、毒株感染性、保存液体积、保存方法及诊断检测方面的差异，被认为可以解释这种广泛变异。

由于存在这一风险，人们普遍认为，无论是否检测到供者HCV RNA，都不应将HCV阳性供者的肾脏移植给HCV阴性受者。尚未解决的问题是，这些器官能否用于HCV阳性受者而不造成不可接受的额外伤害。随着中心经验不断积累，答案变得更为有利，但前提是证据明确表明，HCV阳性状态并不等同于免疫，也不保证能够防止新的传播事件。

西班牙试点经验的证据

1990年3月，两个西班牙肾移植单位开始开展试点项目，将HCV阳性供者的肾脏用于HCV阳性受者。最初的短期结果令人安心。HCV阳性受者的移植物存活率和患者存活率，在供者为HCV阳性或HCV阴性时相近。两组出现符合慢性肝病的生化证据的患者比例也相当；慢性肝病定义为丙氨酸氨基转移酶水平连续超过正常上限的2.5倍，持续六个月以上。

首次比较显示出的表面安全性，并不意味着传播已经被阻止。后来使用聚合酶链式反应检测检查供受者样本时发现，五名移植前HCV RNA阴性的受者接受了HCV RNA阳性供者的肾脏。其中四人在移植后变为HCV RNA阳性，两人发生慢性肝病。这一发现暴露出依赖抗体状态或不完整移植前分子信息的局限性，并促成了政策的决定性改变。

因此，1993年3月，西班牙各组将这一移植策略限定于移植前HCV RNA阳性的等待名单患者。这一改变并未否认传播可能性，而是将受者人群限定为已有明确感染证据的患者，并使风险更加明确。之后采用同一总体方法的单中心经验报告了相似的短期比较结果——接受HCV阳性供者肾脏的HCV阳性受者，其结局与接受HCV阴性供者肾脏者相当。

获益、风险与相互矛盾的证据

一项实际获益是缩短肾脏等待名单上的等待时间。若干中心系列报告称，与接受其他器官的相似候选者相比，使用HCV阳性供者肾脏移植的HCV阳性受者等待时间明显更短。对于在等待期间持续承受终末期肾病发病率和死亡率的患者而言，等待时间缩短可能具有临床意义。这也为原本可能仅因供者HCV状态而被拒绝的器官提供了用途。

中心层面的证据并未得到登记系统证据的一致支持。对美国肾脏数据系统的分析显示，与HCV阴性供者相比，接受HCV阳性供者肾脏移植后的患者存活率较低，而不论受者的HCV血清学状态如何；这种差异约在移植两年后开始显现。一个可能的中间并发症是，接受HCV阳性供者肾脏的受者移植后糖尿病发生率更高。这些发现促使作者建议对潜在受者保持谨慎并进行完整披露，而不是不受限制地接受这一做法。

更广泛的临床背景也使风险计算更加复杂。长期接受透析的患者中，HCV感染常无症状，疲劳、认知障碍或抑郁等症状可能与透析本身的负担重叠。然而，观察性证据显示，HCV阳性透析患者的总体存活更差——一项纳入11,589名透析患者的荟萃分析发现，抗HCV抗体阳性者的校正全因死亡风险为1.34，而未经校正的肝脏相关死亡风险为5.89。在一项纳入165名透析患者的研究中，HCV阳性状态还与心理生活质量评分降低相关，但未发现其与生理成分评分相关。这些事实解释了为什么当替代方案是长期透析时，HCV阳性患者可能会理性地接受一种受到限定的移植风险，尽管不能将这种移植描述为没有传播风险。

政策、知情同意与受者选择

由此形成的建议是——HCV阳性供者的肾脏只能提供给等待名单中HCV RNA阳性且已提前同意接受此类器官的候选者。要求检测到HCV RNA，比单独要求抗体阳性更加精确，因为它识别的是活动性感染，而不是既往暴露或不确定的血清学状态。提前同意同样重要——受者必须理解，供者来源的传播或超感染仍有可能发生，而且该器官是在有意权衡风险与获益的框架内提供的。

这一策略还必须与旨在达到持续病毒学应答的移植前抗病毒治疗区分开来。移植前清除HCV可能降低移植后HCV相关肾小球疾病及其他并发症的风险，但在限定于已有病毒血症受者的政策下，它与接受HCV阳性肾脏并不相容。治疗可能持续时间长、费用高、耐受性差，且部分患者治疗失败；不良反应可能导致减量或停药。拒绝治疗、治疗无应答或无法完成治疗的患者，移植后的预期病程仍可能优于继续透析，因此HCV阳性肾脏可以成为一种可能的选择，而不是自动排除条件。

提出的理想保障措施是依据HCV基因型匹配供者与受者，这可能降低不同毒株超感染的可能性。实际上，时间限制和器官分配流程限制了基因型匹配的持续应用。因此，这一建议仍是额外的优化措施，而非绝对先决条件；分子检测和明确同意则构成必不可少的保障。

器官短缺与长期意义

这一政策存在于器官供给与需求日益失衡的背景下。2009年底，欧盟约有63,000人在器官等待名单上，而当年约完成28,000例移植手术。在美国，2011年5月等待名单登记人数接近111,000人，每年约完成28,000例移植手术。在这一背景下，仅因供者HCV阳性而丢弃一枚可用肾脏，其影响超出个体接受决定本身——它可能延长等待时间，并使患者在移植前病情恶化或死亡。

矛盾之处在于，成功的HCV治疗和预防减少了可接受这些器官的活动性感染终末期肾病患者数量。因此，HCV阳性肾脏正逐渐成为剩余器官，但各地政策仍存在很大差异，许多中心拒绝使用这些肾脏。一项分析发现，捐献的HCV阳性肾脏被弃用的可能性是HCV阴性肾脏的2.60倍。因此，问题并不只是生物学风险，也是一项涉及检测、转诊、分配、同意及中心间合作的协调问题。

循证结论是有条件的安心。中心研究支持，在经过适当选择的HCV阳性受者中使用HCV阳性肾脏具有长期安全性，并可获得良好的移植物存活、患者存活及HCV相关肝脏结局。这种方法不能保证不会发生传播，而登记系统研究结果要求持续保持谨慎，尤其要注意移植后糖尿病等晚期并发症。在可能的情况下，将移植限定于HCV RNA阳性受者、提前讨论风险并匹配病毒基因型，可提高安全性。如果这些肾脏要在器官严重短缺时期惠及患者而不是被浪费，就必须采取包括预防性移植和扩大中心间合作在内的组织管理措施。