Great Benefit 1991 年拒赔实验期

大福利保险公司1991年的拒赔实验，是一项为期一年的蓄意行动，旨在通过拒绝索赔并利用投保人不愿寻求法律帮助的心理来增加公司收入。其中后果最为严重的案例，是布莱克一家为唐尼·雷·布莱克的治疗提出的索赔——尽管公司员工知道索赔正当，且唐尼·雷病入膏肓，公司仍继续拒赔。该实验在法庭上曝光后，一场表面上属于个别事件的保险纠纷，转而成为系统性经营做法的证据。

政策与经济动因

街头保险，有时也称街头销售保险，是一种低价保单，由销售人员挨家挨户卖给低收入客户，并定期上门收取保费。马克斯·洛伊伯格将这一市场描述为一种公司可以指望投保人不熟悉律师和法律制度的市场。他援引研究指出，每三十起恶意拒赔中，最终诉诸法庭的约有一起。杰基·勒曼齐克后来用不同说法描述公司的预期——公司认为，咨询律师的投保人不会超过二十五分之一。这些数字说明了实验背后的盘算——如果大多数客户放弃而不挑战决定，拒绝索赔就能带来节省。

根据杰基·勒曼齐克的证词，这项政策于1991年1月1日开始，持续十二个月。在此期间，大福利保险公司拒绝所有金额超过1,000美元的索赔，不论索赔是否正当。如果公司能找到一个似是而非的理由，也会拒绝一些金额较小的索赔。被保险人寻求法律帮助后，公司有时会支付索赔，但这些付款并未改变该政策的经济效益——实验的目的，是比较拒赔节省的资金与快速和解的成本。杰基·勒曼齐克作证说，这项计划额外带来了约4,000万美元的收入。

拒赔如何得以维持

库珀·杰克逊描述的流程，也反映在大福利保险公司的手册中，其运作依赖拖延和职责分散。理赔经办人先寄出拒赔信，随后要求提供最多五年的医疗记录。之后寄出的信可能会说，索赔仍处于拒绝状态，等待进一步审查。接着，档案在理赔部门与核保部门之间流转，随附的备忘录指示其中一个部门，在收到另一个部门的回复前不得付款。与此同时，投保人会收到两个部门的来信，尽管这些员工都为同一家公司工作，而且据杰克逊说，他们往往并不知道另一个部门在做什么。

理赔手册和核保手册中的Section U将这一往来流程正式化。两个章节结合起来阅读，指示各部门拒绝索赔、记录每个步骤，并让档案在部门间来回传递，却不解决付款问题。理赔手册第三段指示经办人在三天内拒绝每一项索赔。可能超过5,000美元的索赔会连同拒赔信一并送交核保部门，其他条款则说明如何记录客户的反应。另一项指示要求准备支票，但暂不寄出，等待理赔部门进一步通知；然而，承诺发出的指示始终没有到来。这些文书往来可能让流程看起来像是在进行评估，实际上，拖延却使赔付款无法送到被保险人手中。

向对方提供证据开示材料时，所交副本中缺少这些手册，这一情况也成为案件的一部分。鲁迪·贝勒将自己的副本与从杰克逊处取得的完整理赔手册进行比对，并指出后者含有Section U，而自己的副本却没有。大福利保险公司理赔业务副总裁埃弗里特·拉夫金承认该章节已被删去，却说不出是谁删的。完整的核保手册中也有一个Section U，而提供给贝勒的版本中缺少该章节。向核保业务副总裁克米特·奥尔迪出示完整副本后，要把这一隐瞒的流程解释成例行的权力制衡，就变得更加困难。

布莱克一家的索赔及被保险人所付代价

杰基·勒曼齐克作证说，她处理了多特·布莱克提交的初始索赔，并依据当时有效的保单拒绝了该索赔。这项索赔格外引人关注，因为唐尼·雷患有急性白血病，而保单并未将骨髓移植排除在保障范围之外。杰基·勒曼齐克说，公司员工知道医疗记录显示，如果不进行移植，白血病会复发并最终致命。她描述说，尽管公司知道这一点，仍继续拒赔，因为公司在赌这家人不会咨询律师。

多特·布莱克的证词为这项政策下反复出现的拒赔，提供了具有人情意味且有文件佐证的时间脉络。她讲述了自己如何为儿子寻求治疗和帮助，随后向陪审团宣读了七封拒赔信。信中所写的理由不断变化——包括正在等待另一个部门审查、既有病症、唐尼·雷已成年、移植不在保障范围内，以及治疗属于实验性治疗等说法。沃尔特·科德医生的证词质疑最后一种理由——他解释说，全美各地都在进行移植手术，而且唐尼·雷有一名供者。随后，经过剪辑、时长三十一分钟的唐尼·雷录影证词在陪审团面前播放。这个过程将书面文件和公司政策，与疾病本身以及这家人寻求治疗的经历联系起来。

揭露及其意义

贝勒利用手册和证词，将这些拒赔呈现为一项协调实施的做法，而非一连串彼此无关的错误。勒曼齐克将政策的开始日期、持续十二个月的期限、带来的经济收益以及布莱克一家的索赔处理情况联系起来。拉夫金关于理赔手册的证词，以及奥尔迪对Section U的陈述，使陪审团得以看清，拒赔持续有效的同时，责任是如何在不同部门之间分散的。由此，公司记录审查过程的方法，也成了揭示拒赔如何组织和拖延的证据。

结案陈词中，贝勒把大福利保险公司1991年的政策和索赔数据写在黑板上，将公司的记录变成对这场为期一年实验的简明说明。他还将公司的可用现金、储备金和未分配盈余合计为4.75亿美元，并将其与公司承认的4.5亿美元净资产相对照，以此主张惩罚性赔偿应依据公司的财力确定。因此，大福利保险公司1991年的拒赔实验之所以重要，不仅因为它解释了布莱克一家索赔遭拒的原因，也因为它显示，一家公司如何将客户不太可能寻求法律挑战这一点纳入经营盘算；同时也揭示了证词和被扣下的文件如何在法庭上暴露这种盘算。