1990年代

20世纪90年代是新一轮阿片类药物浪潮在日常医疗照护中成形的十年，尽管其早期影响仍很容易被误认为只是孤立事件。在阿巴拉契亚乡村地区，处方止痛药进入了本已面临经济衰退的社区；商业推广和不断变化的疼痛治疗标准使其使用逐渐正常化，而执法部门和公众尚未认识到问题的规模和波及范围。这十年的重要性在于这些因素的交汇——疫情最初的警讯在一些使其看起来像地方性问题的条件中响起，而迅速扩张的医疗市场则帮助风险蔓延得更远。

承受压力的乡村地区

这十年开始时，煤炭经济已长期衰退。1997年，中尉理查德·斯托拉德在大石峡巡逻时，遇到了一个新问题刚刚露头的情形。大石峡位于怀斯县，靠近李县县界。在整个中阿巴拉契亚地区，采矿工作岗位多年来持续减少，该地区昔日的贫困也没有消失。社会面貌已经改变——当地肥胖率和残障率偏高，而处方药被转用于非医疗用途的问题也日益严峻。本书用一句精炼的话概括这一转变——药丸成了新的煤炭。它们填补了一个逐渐退场的行业留下的经济和社会空间，但带来的不是稳定就业，而是毁灭性后果。

阿片类药物危机并非源自个人选择所处的真空。本书后来的分析将这场危机与工厂关闭、失业、粮食不安全和残障补助申请增加并置。在马丁斯维尔及周边的亨利县，失业率升至20%以上，食品券申请数量增加到原来的三倍多，残障率则上升了60.4%。这些数字描述的发展根源横跨整个十年乃至更久；它们有助于解释为什么这些社区步入新世纪时，稳定就业的机会更少，接触止痛药的可能性却更高。本书的论点着眼于结构因素，而非宿命论——经济困境构成了药物供应扩大的背景之一，并不是说贫困本身导致了成瘾。

一种药物成为大众市场产品

奥施康定的问世，为变化中的环境带来了一种强效新药。美国食品药品管理局于1995年末批准该药，普渡制药则于1996年推出。随着美施康定的专利即将到期，普渡制药研发了奥施康定，将羟考酮制成一种面向更广阔市场的剂型，不再仅限于临终关怀和生命末期照护。这一变化具有重要的商业意义——原本与重症相关的药物，如今可以推广用于范围广泛得多的疼痛治疗。

20世纪90年代后期，普渡制药的推广将市场扩张与“奥施康定安全可靠、成瘾率低于1%”的说法联系起来。公司负责药品事务的代表戴维·哈多克斯称，这种药适用于癌症以外的慢性疼痛。销售代表将这一信息带给全国各地的医生和牙医，推广其用于背部损伤、牙科手术、支气管炎和颌部疾病等状况。这些保证的重要性不仅在于广告本身——它们促使医生认为，开这种药是富有同情心且负责任的医疗实践，即使患者并未身患绝症。

与此同时，医疗照护的文化和管理方式也在变化。1996年，医院、医生和认证机构开始将疼痛列为第五项生命体征，与血压、心率、呼吸频率和体温并列。患者满意度调查使患者的治疗体验更容易受到机构关注，而报销方面的压力也促使临床医生处理患者报告的疼痛。1999年，医疗机构认证联合委员会批准了疼痛评估和治疗的强制性标准。普渡制药意识到，这些要求为公司提供了一个机会，使其得以将自己定位为向医院提供疼痛管理资料的来源。新标准与公司的商业策略并不相同，但两者都强调评估和治疗疼痛，也都与一个随时准备提供药物的市场相交汇。

更广泛的推广环境进一步放大了这种交汇。联邦法规放宽后，企业得以在电视上详细宣传非麻醉类药物，制药业的广告支出也从1995年的3.6亿美元增至1998年的13亿美元。企业还增加了面向医生的免费赠品和其他诱因。普渡制药利用处方数据找出已开具大量其他止痛药处方的医生，随后将销售拜访集中在那些最有可能开出奥施康定处方的人身上。包括诊室时钟在内的品牌宣传品，使销售活动成为临床日常环境的一部分。因此，这十年的扩张并不只是某一种药物开始供应——处方预期、营销手段和机构标准都在同步变化。

认知到来之前的警讯

最初的迹象并未立即被视为一场大范围疫情的证据。斯托拉德1997年的遭遇，是来自煤炭地区的一次早期而微弱的警告；当时居民还没有普遍开始加固棚屋和谷仓，以防与药物使用相关的盗窃行为。在罗阿诺克，人们仍普遍认为海洛因是内城毒品，只有一小群人使用，而且他们大多与社会隔绝。后来担任联邦海洛因案件检察官的唐·沃尔特斯回忆说，在20世纪80年代和90年代，人们认为全市只有几十人使用海洛因。这种看法使人们难以预见海洛因后来向白人郊区社区蔓延；它也反映了一种带有种族色彩的观念，即人们假定哪些人会使用海洛因，以及他们会在哪里使用。

处方开具方面的差异影响深远。本书后文讨论的数据表明，医生给有色人种开具止痛药的比例远低于给白人患者开具的比例，部分原因是临床医生不信任有色人种，认为他们无法安全使用阿片类药物。到2014年，年轻白人的过量死亡人数较2002年大幅上升，而有色人种的死亡率变化相对较小。这些后来的数字并不意味着20世纪90年代已经出现一场完结或影响均一的疫情。它们揭示了在阿片类药物获取途径不断扩大的几十年里，医疗判断如何使人们受到的影响分配不均；与此同时，毒品执法和监禁也将对有色人种造成不成比例的影响。

只有事后回顾，迫在眉睫的伤害规模才变得清晰。安妮·凯斯和安格斯·迪顿于2015年发表的研究发现，1999年至2013年间，美国白人的死亡率每年上升约半个百分点；与此同时，其他富裕国家的中年人死亡率仍在下降。他们的分析涵盖的不只是过量死亡，还包括自杀和与酒精有关的肝病，并描述了一种更广泛的绝望之病。到那时，阿片类药物危机已不再是鲜为人知的地方性忧虑——一项全国民调发现，56%的美国人认识滥用过阿片类药物、已经成瘾或死于过量用药的人。

这十年的长远影响

20世纪90年代形成的条件，其影响延续到了之后几十年。处方药使用可能转向海洛因使用，有些人会卖掉部分药物来筹措购买下一批药的资金；而药物依赖使避免戒断成为这一循环中一股迫切的力量。当人们拉拢他人加入，药物便可能沿着社会关系网络不断扩散。后来，在伍德斯托克，与罗尼·琼斯有关联的海洛因网络表明，一个地方市场如何吸引最初从药丸开始的人，并通过一代又一代的卖家和买家不断延伸。随之而来的危害并不限于药物使用本身——这一循环可能以监禁或英年早逝告终。

这一发展轨迹也暴露出，将危机主要视为治安问题的局限。本书将“逮捕无法终结疫情”这一公共表述，与对因贩卖海洛因而遭起诉者——尤其是黑人和西班牙裔被告——更严厉的待遇作了对照。本书还指出另一种可能的做法——通过重返社会支持和减害服务，帮助人们获得住房、工作和治疗，从而同时减少前囚犯面临的障碍，以及他们重操毒品交易的压力。这些后来的建议属于应对危机的措施，而非危机的起源。它们之所以与20世纪90年代相关，是因为那个十年的医疗与商业扩张发生在经济不安全状况持续、机构待遇不平等的背景下，给下一代留下了尚在发展、当时却未被充分认识的问题。