Art Van Zee与Russell Portenoy对阿片风险和供应的分歧

阿特·范泽与拉塞尔·波特诺伊之间的关系，体现了两人在奥施康定、慢性疼痛治疗以及谁应承担成瘾风险等问题上的尖锐分歧。在2002年美国食品药品管理局的一场咨询听证会上，范泽质疑有影响力的疼痛专科医生为何如此自信地为扩大阿片类药物的可及性辩护。疼痛管理领域的领军人物波特诺伊主张用更多阿片类药物满足患者的需求；范泽则追问，有什么证据足以支持接受成瘾这一后果。这场分歧并非只是谨慎的乡村医生与知名专科医生之间的争执，而是揭示了计算医疗益处与附带伤害的不同方式。

听证会及其力量失衡

范泽驱车八小时前往马里兰州，在一个审议美国食品药品管理局批准和监管麻醉药品职责的咨询委员会前作证。他穿着自己唯一的一套西装，打着母亲送给他的杰里·加西亚领带。桌子对面坐着普渡制药的高管和知名疼痛管理专家；这些专家中，大多数承认自己曾经或仍然是普渡制药付费聘请的演讲者。范泽面对的对手人数以十九比一占优；对于一个不习惯公开演讲的人来说，这种经历尤其令人畏惧。

苏·埃拉·科巴克陪同范泽前往，并记得他准备得多么认真。范泽本人也承认自己很紧张，但认为在听证会上发言是他的责任。他的做法与反对者所展现的规模和自信形成对照——他力求只陈述自己能够证实的内容，而不作超出证据所能支持的断言。在一场扩大治疗可及性的倡议者以疼痛普遍治疗不足为由展开辩论时，这种反差十分重要；范泽则坚持认为，对一种广泛可得的药物，其风险也必须得到认真评估。

波特诺伊与风险的含义

第二天早上，范泽与拉塞尔·波特诺伊交谈；书中称波特诺伊为疼痛管理领域的元老级人物。范泽询问波特诺伊认为奥施康定可以接受的成瘾风险水平是多少。他质疑人们反复引用的“成瘾率低于百分之一”这一估算，并指出该数字源自一封较早发表的医学期刊读者来信，适用于医院环境，而非在家中长期治疗慢性疼痛的情形。他的问题不仅在于这一数字是否存在，也在于它能否回答当时所讨论的风险问题。

范泽还向波特诺伊展示了一张奥施康定分销地图。地图突出显示了犯罪率和药物滥用率偏高地区之间的重叠，例如弗吉尼亚州李县；当地奥施康定处方率比全国平均水平高出百分之三百至百分之六百。波特诺伊回应说，增加阿片类药物的可及性，能更好地满足慢性疼痛患者的需求。因此，两人的分歧并不在于疼痛是否值得治疗，而在于这种需求意味着什么——在波特诺伊看来，增加供应可以满足未被满足的需求；在范泽看来，分销模式和成瘾的可能性使供应本身成为一个公共卫生问题。

随后，范泽进一步提出一个风险更高的假设——如果百分之五或百分之六的患者成瘾，会怎样？他追问，如果结果是数以万计的人患上阿片类药物成瘾，那么多大的附带伤害才算可以接受？波特诺伊被范泽的坚持激怒，转身离开。这一场交锋让分歧具体呈现出来——关于治疗疼痛的一般性保证，遭遇了一个关于可能受害人数的问题，也遭遇了另一个问题——这种伤害能否简单地被视为可接受的代价。

持续提出的质疑

2002年听证会接近尾声时，范泽继续提出相关担忧，并与委员会主席内森尼尔·卡茨交谈。他说，自己花了数月时间寻找能够讨论使用止痛药患者长期滥用风险的研究。这番寻找凸显了他与波特诺伊冲突的核心证据问题——范泽认为，当时用来支持阿片类药物处方的那些安抚性说法，并不能证明在普通家庭环境中长期使用是安全的。

当时，范泽的判断遭到质疑和嘲笑，一些旁观者称他是煽动者或怪人。大约十年后，波特诺伊向《华尔街日报》的记者承认，他和其他疼痛科医生夸大了阿片类药物的益处，同时淡化了它们的风险。这一后来作出的承认，并不意味着两人的立场完全相同，也不能抹去范泽在听证会上所面对的力量失衡。不过，它确实让范泽要求全面评估长期风险这一主张显得更加突出——反对他的专家权威，并没有解决他提出的问题。

这场争论更广泛的利害关系

本书将两人的分歧置于阿片类药物处方的地理分布，以及人们理解和应对药物使用的方式并不平等这一背景之中。在罗阿诺克，海洛因长期以来被视为市中心地区的问题，而处方阿片类药物则在其他社区蔓延；书中还讲述，医生给有色人种开具止痛药的处方率远低于给白人开具的处方率。这些更广泛的模式，并不意味着范泽与波特诺伊之间的交锋只是关于种族或处方的问题。相反，它们说明，为什么针对整个群体的益处与风险主张需要受到审视——阿片类药物的接触机会、一个人被视为患者的可能性，以及毒品执法带来的后果，都不是平均分布的。

因此，这两位医生之间的关系，集中体现了这段叙述中更大的张力。波特诺伊的立场强调疼痛患者未被满足的需求，以及扩大药物可及性可能带来的益处。范泽则追问，这种承诺能否与药物有据可查的滥用潜力、他在地图上标出的高处方率，以及远超安抚性估算所暗示规模的成瘾可能性分开看待。这场交锋发生时，核心问题仍未解决，但其中的利害关系已清晰显现——当一种治疗的使用范围远远超出最初测量其风险的临床环境时，缓解疼痛的需求不能取代有关更广泛使用可能付出何种代价的证据。