在本书关于肾脏替代治疗中丙型肝炎病毒感染的论述里，澳大利亚和新西兰是重要的流行病学研究场所。该地区的登记研究和基于人群的研究反复将抗丙型肝炎病毒抗体阳性与透析患者死亡率升高联系起来，同时也提供了有关移植、移植物失功、肝脏相关死亡和心血管风险的比较证据。因此，这一地区并非仅仅是背景，而是一个检验场——长期随访将感染状态转化为贯穿透析与移植过程的可测量后果。

透析中的登记证据

澳大利亚和新西兰为接受透析患者的生存分析提供了大型纵向队列。在一项纳入23,046名患者并随访十年的研究中，抗丙型肝炎病毒抗体阳性血清学状态与全因死亡率升高独立相关，风险比为1.25。抗丙型肝炎病毒抗体阳性组中，肝衰竭作为死亡原因也更为常见，校正后风险比为5.79，不过绝对发生率仍然较低，为每100名患者每年0.34例死亡。

同一项研究使“感染丙型肝炎病毒的透析患者通常死于晚期肝病”这一简单假设变得复杂。在抗丙型肝炎病毒抗体阳性组的恶性肿瘤相关死亡中，九例有一例归因于原发性肝癌；而在抗丙型肝炎病毒抗体阴性组的583例恶性肿瘤相关死亡中，有十二例归因于该病因。因此，作者认为，许多感染患者可能无法存活到慢性丙型肝炎病毒相关肝病的远期并发症阶段，例如丙型肝炎相关肝细胞癌和肝硬化。

另一项亚太地区登记分析进一步支持了这一地区性模式。在澳大利亚和新西兰的21,487名患者队列中，全因死亡率既与基线时抗丙型肝炎病毒抗体阳性有关，也与透析期间获得抗丙型肝炎病毒抗体有关。基线抗体阳性的校正后风险比为1.29，随访期间获得抗体的校正后风险比为1.27。该分析没有分别提供肝脏相关死亡或心血管死亡的信息，但显示风险不仅与已经确立的抗体阳性状态有关，也与透析过程中识别出的感染有关。

心血管与营养背景

该地区证据还将丙型肝炎病毒置于影响透析患者死亡的更广泛病因之中。在澳大利亚和新西兰开展的另一项基于人群的研究中，心血管疾病是首要死亡原因。即使校正年龄、既往心血管疾病和其他患者特征，抗丙型肝炎病毒抗体阳性患者的心血管死亡风险仍显著较高，风险比为1.34。当随访延续至移植后，而不是在移植时将患者作为删失处理时，这一关联仍然存在，校正后风险比为1.27。

这一发现之所以重要，是因为它将对丙型肝炎病毒的解释从直接肝损伤扩展出去。在各透析队列中，丙型肝炎病毒阳性患者的血清白蛋白水平也低于未感染患者；这一模式被解释为丙型肝炎病毒影响营养状况和炎症的证据。慢性感染可能通过炎症通路促成心血管死亡；此外，丙型肝炎病毒还与肝脂肪变性、胰岛素抵抗和脂联素减少有关。在这一框架下，澳大利亚和新西兰观察到的额外死亡率，是更大范围代谢性和炎症性负担的一部分，而常规透析危险因素无法完全解释这种负担。

移植与生存

澳大利亚和新西兰的数据有助于确立两个看似矛盾命题之间的区别——丙型肝炎病毒感染会恶化肾移植受者的结局，但肾移植仍然比继续透析或留在等待名单上具有生存优势。对丙型肝炎病毒感染终末期肾病患者的研究一致发现，移植后的死亡率低于仍在等待名单中或继续透析的可比患者。一项分析报告称，移植后七至四十八个月期间的死亡下降尤其显著；另一项研究则发现，移植后早期风险在最初六个月较高，但此后大幅下降。

因此，地区性证据支持将移植作为没有晚期肝损伤的丙型肝炎病毒感染患者的首选肾脏替代策略。关键限定条件在于，移植前评估必须识别肝硬化或失代偿性肝病，因为已经存在的肝硬化或失代偿性肝硬化可能反而需要转诊接受同时肝肾移植。对于活动性丙型肝炎病毒感染候选者，尽管慢性尿毒症会带来相关操作顾虑，肝活检仍是纤维化分期最可靠的方法。

移植物结局与供者血清学

澳大利亚和新西兰还提供了有关移植物生存的重要证据。在澳大利亚和新西兰透析与移植登记处中，抗丙型肝炎病毒抗体阳性受者的五年移植物生存率较差，移植物失功的校正后风险比为1.71。丙型肝炎病毒阳性组的移植物丢失更可能由肾小球肾炎导致，校正后风险比为2.71；也更可能由慢性移植物肾病导致，校正后风险比为1.87。这些发现将丙型肝炎病毒相关肾损伤定位于移植肾移植物本身，而不是将感染视为纯粹的肝脏问题。

更广泛的移植文献报告了一些相互矛盾的发现，包括显示丙型肝炎病毒阳性受者移植物丢失非显著减少的研究。然而，主要证据仍将丙型肝炎病毒与较差的长期移植物生存和患者生存联系起来，尤其是在移植后随访超过十年的研究中。这种表面上的延迟具有重要意义——较短期研究常发现抗丙型肝炎病毒抗体阳性与阴性受者之间差异很小，而在更长期观察中，这种不利影响变得更加明确。

扩大供者使用范围的证据

澳大利亚和新西兰也参与了关于使用丙型肝炎病毒阳性已故供者肾脏的政策讨论。比较研究考察了丙型肝炎病毒阳性受者接受丙型肝炎病毒阳性供者肾脏与接受丙型肝炎病毒阴性供者肾脏的情况。在西班牙的经验中，包括162名接受丙型肝炎病毒阳性供者肾脏的受者和306名接受丙型肝炎病毒阴性供者肾脏的受者，两组长期患者生存率没有差异，且两组肝脏相关死亡均很少见。丙型肝炎病毒阳性供者肾脏所观察到的较低移植物生存率，被归因于供者和受者年龄较大以及移植前丙型肝炎病毒核糖核酸阳性发生率较高，而不是归因于供者丙型肝炎病毒阳性血清学本身作为独立危险因素。

这些数据支持限制性而非普遍使用丙型肝炎病毒阳性肾脏。这类器官应提供给丙型肝炎病毒核糖核酸阳性、已预先同意，并且理解在已经感染的人群内部进行移植也不能完全避免传播的候选者。本书所述决策模型发现，将丙型肝炎病毒阳性肾脏限定用于丙型肝炎病毒核糖核酸阳性受者，可以避免新发感染和移植物丢失，同时保留原本可能被弃用的器官。这一政策体现了澳大利亚和新西兰证据中始终可见的核心矛盾——丙型肝炎病毒会增加长期风险，但拒绝移植或拒绝使用可用器官，可能因长期透析和等待名单死亡而造成更大的即时危险。