在相关证据中，美国既是临床场所，也是一个政策环境；丙型肝炎病毒感染的管理贯穿透析、肾移植等待名单以及肾移植本身。其重要性在于可测量的额外风险——较高的死亡率、糖尿病、肝病和移植物并发症——与肾移植仍能使感染丙型肝炎病毒的患者获得相对于继续透析或无限期等待的生存优势之间的张力。

美国作为移植场所

在美国，捐献器官短缺使患者陷入漫长且影响重大的等待过程。截至2011年5月，全国肾移植等待名单上登记者接近11.1万人，而每年实施的移植手术仅约2.8万例。这种差距意味着许多患者在获得器官前病情恶化或死亡，也使丙型肝炎病毒感染候选者的分类不再只是诊断工作——筛查、分期和持续的移植资格评估，决定患者能否继续作为单独肾移植候选者，还是必须转向肝肾联合移植。

美国一些中心的等待时间接近五至七年。这段时间要求采用主动监测方案，而不是只进行一次列入等待名单前的评估。既往未接受检测的候选者应通过酶联免疫吸附试验筛查丙型肝炎病毒抗体；在低流行率地区，应通过核酸检测确认，而在高流行率环境中则应直接进行核酸检测。核酸检测阳性的患者应暂缓移植资格，并转诊肝病专科医师评估及考虑治疗。已获得持续病毒学应答的患者应至少每年接受一次核酸检测，而仍有病毒血症的候选者则需要每年评估肝病进展情况。

死亡率与等待名单

美国数据将丙型肝炎病毒感染与接受透析患者及等待移植患者中更高的死亡负担联系起来。一项纳入11,589例透析患者的七项观察性研究荟萃分析发现，丙型肝炎病毒抗体阳性与死亡之间存在独立关联，汇总相对风险为1.34。肝脏相关死亡率尤其升高——与丙型肝炎病毒抗体阴性患者相比，抗体阳性患者的未校正相对风险为5.89；在阳性组中，肝细胞癌和肝硬化也是更常见的死亡原因。

美国证据还表明，等待名单上的死亡原因比单纯肝病更为复杂。在一项针对感染丙型肝炎病毒的肾移植候选者的单中心研究中，感染患者的糖尿病患病率更高，并且在考克斯回归模型中，糖尿病是唯一与死亡相关的常见临床变量。糖尿病的风险比为2.17，而在该模型中肝病不能预测死亡。因此，对列入等待名单的丙型肝炎病毒感染患者进行监测时，必须包括心血管风险评估；这尤其重要，因为慢性肾脏病本身已伴有沉重的心血管负担，而该队列中糖尿病很常见。在所报告的研究中，丙型肝炎病毒感染患者被移出等待名单的首要原因是死亡，而不是肝病。

尽管如此，美国登记系统和研究数据仍支持——对于没有晚期肝损伤的丙型肝炎病毒感染患者，肾移植是首选的肾脏替代治疗方式。接受肾移植的患者，其死亡率低于仍在透析或等待名单上的类似丙型肝炎病毒抗体阳性患者。一项分析显示，在移植后七至四十八个月期间，肾移植与0.31的死亡相对风险相关。另一项针对175名列入等待名单的丙型肝炎病毒感染候选者的时间依赖性分析发现，移植后最初六个月内风险起初升高，随后在第七至第八十四个月显著下降，风险比降至0.32。早期危险并未抵消后期的生存优势。

登记系统、结局与临床不确定性

美国经验还显示，登记系统证据如何使看似直接的临床结论变得复杂。与没有感染证据的受者相比，丙型肝炎病毒感染肾移植受者的长期生存率通常较低，尤其是在移植后随访超过十年的研究中。一项纳入6,365例患者的八项临床试验荟萃分析估计，丙型肝炎病毒感染相关死亡的相对风险为1.79，其中部分额外风险可由肝脏相关死亡解释。然而，许多基础研究使用酶联免疫吸附试验而不是核酸检测来判定感染，并且缺乏移植前肝活检，因此既存肝损伤的贡献仍不确定。

在许多与美国相关的证据中，移植物生存也较差。在一项比较中，488名丙型肝炎病毒抗体阳性受者的移植物丢失校正相对风险为1.53，而2,877名血清学阴性受者作为对照。与美国实践一并引用的澳大利亚和新西兰登记系统结果报告称，抗体阳性队列移植物衰竭的五年校正风险比为1.71。肾小球肾炎和慢性移植物肾病是更常见的移植物丢失原因。这些发现形成了移植的双重面貌——移植可以延长患者生命，同时也使移植物暴露于持续丙型肝炎病毒感染、免疫抑制以及既存肾病和肝病相关的并发症之中。

丙型肝炎病毒阳性供者肾脏

美国的器官短缺促使人们争论是否应弃用丙型肝炎病毒阳性供者的肾脏。美国肾脏数据系统报告称，与接受丙型肝炎病毒阴性供者肾脏的受者相比，接受丙型肝炎病毒阳性供者肾脏的受者生存率较低，而且不论受者自身丙型肝炎病毒血清学状态如何均是如此；这种差异在移植约两年后开始显现。有人提出，移植后糖尿病发病率升高可能是中间并发症之一，因此呼吁谨慎，并要求向潜在受者充分披露相关信息。

同一美国登记系统证据也揭示了潜在获益。接受丙型肝炎病毒阳性供者肾脏的丙型肝炎病毒阳性受者，比本中心平均等待时间少等待310天，也比等待丙型肝炎病毒阴性供者肾脏的可比受者少等待395天。接受丙型肝炎病毒阳性肾脏与较好的生存率独立相关，其相对于继续留在等待名单上的校正风险比为0.76。这种表面矛盾——在某些受者比较中存在较晚期风险，但相对于继续等待却有更短等待时间和更好生存率——说明必须综合考虑供受者选择、基线健康状况、丙型肝炎病毒核糖核酸状态以及未接受移植的时间。

器官浪费使这一政策问题进一步加剧。据报道，丙型肝炎病毒阳性肾脏被弃用的可能性是丙型肝炎病毒阴性肾脏的2.60倍。对于丙型肝炎病毒核糖核酸阳性、无法接受、拒绝、未能完成或退出干扰素治疗的患者，接受丙型肝炎病毒阳性肾脏移植被认为可能比继续透析带来更有利的病程，其实际优势在于缩短等待名单上的时间。因此，美国不仅是器官分配的地点，也是感染状态能够将一枚原本可用的肾脏转变为被拒绝的风险，或转变为节省等待时间的机会的环境。

机构治理与感染控制

美国也为有关透析单元感染控制的全国性观察提供了场所。包括透析结局与实践模式研究在内的大型前瞻性观察证据发现，在校正包括单元内丙型肝炎病毒流行率在内的混杂因素后，隔离丙型肝炎病毒感染患者并不能保护其他透析患者免受传播。这支持了这样一项结论——隔离不应替代严格的感染控制程序。

KDIGO工作组审查的更广泛证据同样没有发现必须专门为丙型肝炎病毒感染患者配备透析机的可信理由。在二十项分子病毒学调查中，这些调查涉及与已感染源患者有关的新诊断病例，每项研究都认为感染控制程序失误可能是原因，而只有一项研究将机器内部回路视为可能的传播途径。在二十项研究中的十八项里，部分或全部新感染患者并未与推定源患者共用透析机。因此，与美国相关的政策逻辑是组织管理性的，而非空间隔离性的——可靠的防护措施、监测、检测和知情分配，比单纯将人员分开或指定专用机器更为重要。