新泽西毒物控制中心向卫生部门报告萨默塞特医疗中心事件
好护士:医学、疯狂与谋杀的真实故事新泽西州毒物控制机构将萨默塞特医疗中心事件报告给卫生部门,是围绕谁应对疑似患者中毒事件采取行动的争端中的一次决定性升级。萨默塞特医疗中心的领导表示,他们会先等待内部调查,再通知监管机构或警方;随后,毒物控制机构主任史蒂文·马库斯亲自向新泽西州卫生与老年服务部报告了情况。
警告与延误
这份报告是在毒物控制机构药剂师布鲁斯·拉克发出警告之后提交的。拉克曾敦促萨默塞特医疗中心正视患者受到伤害的证据。他将自己的担忧告知马库斯;马库斯回应说,数据并无歧义,而且医院拖延期间患者仍可能处于危险之中。萨默塞特医疗中心迟迟没有回电后,拉克再次尝试联系,并以更随意的语气询问药房主任医院已经作出了什么决定。
延误并非仅仅源于对事件原因的不确定。州法规要求医院立即报告危及患者健康与安全的事件;报告前不必先查明原因。然而,萨默塞特医疗中心的风险管理负责人、药房主任、首席运营官和首席医疗官告诉马库斯,他们无意在完成彻底的内部调查之前通知卫生部门或警方。
向州政府报告
2003年7月10日,马库斯就萨默塞特医疗中心的情况联系了新泽西州卫生与老年服务部。他还发送了一封电子邮件,记录医院领导告诉他的话——他们不打算在自己的调查结束前向该部门或警方报告这些事件。因此,这份报告向医院之外传达了两项相关警告——患者可能身处危险之中,而且该机构在自行调查期间扣下了通知。
有记录的时间线显示,马库斯的电话和电子邮件比当天下午4时23分早了数小时;医院随后在该时刻采取了行动。即便萨默塞特医疗中心自身的报告事宜仍未解决,这次介入也使州政府获知了这些疑似事件。相关记述并未证实马库斯的联系单独导致了医院之后的行动,但清楚表明,在萨默塞特医疗中心报告之前,他已将此事告知州政府当局。
后果与意义
卫生部门后来的回应肯定了马库斯的电话在揭露情况方面发挥的作用,将其形容为推动事件启动的一粒沙子。两年后,一名州官员指出,萨默塞特医疗中心声称自己通知监管机构、因而做对了事,这种说法颇具讽刺意味——医院是在马库斯告知该部门医院不会自行报告这些事件之后才采取行动的。
这一事件揭示了内部调查与立即提交安全报告之间的区别。萨默塞特医疗中心的领导将调查完成视为披露的前提;报告规定则要求在原因尚未查明时就发出通知。马库斯将担忧报告给州政府,打破了这一机构内部的瓶颈,并使疑似患者受害问题脱离医院自身的决策链条。
