Cullen向Francis Henry注射胰岛素

查尔斯·卡伦向弗朗西斯·亨利注射胰岛素，指的是1998年5月一名年长护理院住民遭到投毒的事件；弗朗西斯·亨利因此陷入昏迷，不久后死亡。这起事件的重要性不仅在于卡伦用胰岛素将自己的个人判断强加给一名脆弱的患者，也在于利伯蒂护理与康复中心的调查并未引发刑事调查，也没有立即将他解雇。相反，另一名护士遭到解雇，而该机构对外的说法始终未能消除疑点。

患者与卡伦的判断

弗朗西斯·亨利是利伯蒂护理与康复中心的一名年长住民，因椎骨骨折而需要额外照料。医生用头环装置固定了他的颈部——肩部支架托着一个固定在他头骨上的金属环。卡伦认为，亨利应该住在医院，而不是护理院。这只是卡伦个人的判断；相关叙述没有提供任何允许他据此行事的医疗授权，也没有提及任何审查其判断的程序。

1998年5月6日夜班期间，卡伦将胰岛素抽入注射器，直接注入亨利的静脉输液管。剂量很大。亨利迅速陷入糖尿病性休克，并出现剧烈癫痫发作。到早晨时，他已陷入昏迷。这场危机似乎证实了卡伦关于亨利需要住院级别照护的判断，但那是在卡伦亲手造成紧急状况之后。第二天，亨利被送回护理院，不久后死亡。三天后的5月13日，卡伦申请破产；这是发生在投毒之后的一项财务事件，但叙述并未将其说成投毒的原因。

利伯蒂的调查

亨利的严重反应使人难以不产生怀疑。利伯蒂展开了内部调查，并发现他的血液中有大量外源胰岛素。亨利的病历中没有胰岛素记录，也没有记录显示任何工作人员曾给他使用胰岛素。由于亨利年事已高且无法活动，调查人员认为他自行过量使用胰岛素的可能性极低。调查最初将此事视作与夜班有关的用药事故。

卡伦在利伯蒂任职的短暂时期内，已经因护理工作问题收到过书面警告。尽管如此，该机构反而解雇了资深护士金伯利·佩佩。佩佩的律师以不当解雇为由提起诉讼，并辩称卡伦更有可能对此事负责，还称利伯蒂也曾怀疑过这一点。佩佩在诉讼中表示，主管提问时关注的是她的同事卡伦，而不是她本人。利伯蒂强烈驳斥了她的指控，并否认曾怀疑卡伦。案件以庭外和解告终；和解金额与保密协议一并封存。叙述没有确定佩佩为何成为目标，因此保留了该机构可能犯错的可能性，同时强调投毒亨利的人当时仍在利伯蒂工作，或已转到另一家医院。

调岗、进一步的不当行为与解雇

亨利遭投毒一事没有受到刑事调查。利伯蒂及其母公司艾奇西阿尔庄园护理公司坚称，他们当时并未意识到此事涉及犯罪。不过，该机构确实将卡伦调离重症监护室，安排他到精神科病区值班。这次调岗改变了他的工作内容，却没有终止他接触患者的机会。

10月1日，有人看到卡伦进入一名并非由他负责照护的年长女性的病房，并给她服用未开给她的药物。随后发生扭打，该女性手腕骨折。亨利去世五个月后，利伯蒂终于以未遵守药物规程为由解雇了卡伦。解雇所依据的理由并非关于亨利遭投毒一事的刑事认定。卡伦在沙发上只待了两天，一家人力派遣机构便为他找到了更多护理工作，这说明他被一家机构解雇，并未阻止他转到另一处护理机构工作。

机构后果与更广泛的意义

护理院的应对使医疗检查结果与机构采取的行动之间出现了鲜明落差。亨利的血液中含有未经处方的胰岛素，病历中也没有授权给药的记录；然而，此事没有引发刑事调查，而该机构还否认曾怀疑卡伦。诉讼、封存的和解协议以及调查的缺席，使有关利伯蒂所知情况及其决策过程的重要问题悬而未决。叙述没有解释佩佩为何遭到解雇，但记录了其后果——她的律师质疑其责任的那名员工，离开利伯蒂后仍继续从事护理工作。

后来，在萨默塞特医疗中心，一项新的胰岛素领用登记程序让艾米·洛克伦开始质疑，为什么胰岛素会被视作受管控的风险。她的主管不肯解释这一变化的缘由，洛克伦拒绝在表格上签字。护士们知道曾有一起与胰岛素和卡伦有关的死亡事件，但叙述并未将这项新程序说成亨利事件的直接后果。相反，洛克伦的拒绝表明，缺乏解释的管控措施以及被隐瞒的信息，如何使安全措施成为疑虑和职业冲突的来源。因此，亨利事件是早期出现的一例——患者受害的迹象已清晰可见，但机构采取的行动仍然有限，责任归属也存在争议。