疼痛作为第五项生命体征

“疼痛作为第五项生命体征”是一场旨在将疼痛纳入常规医疗评估的运动，使其与血压、心率、呼吸频率和体温并列。它原本希望纠正长期以来疼痛治疗不足的问题；但其后果是，临床系统日益为疼痛评分，并将缓解疼痛视为可量化的目标，尽管疼痛具有主观性，而且这种新方法的效果尚未得到充分证实。在对阿片类药物危机的叙述中，这一说法标示出人道地关注痛苦、机构激励机制与阿片类药物商业推广之间的碰撞。

从被忽视的症状到临床指标

到20世纪90年代中期，许多卫生专业人员认为疼痛治疗不足，部分原因是人们认为过时的成瘾观念使临床医生不愿提供充分的缓解。在2000年《纽约时报》的一篇文章中，一名患有严重骨质疏松症和肺部疾病的养老院长者仅接受泰诺治疗，文章借此展现了这一担忧。这个案例反映出医疗实践面临的更广泛挑战——患者的疼痛可能遭到忽视或治疗不足，临床医生需要认真对待疼痛。

“第五生命体征”理念提供了一种便于行政管理的应对方式。1996年，奥施康定进入市场之际，医生、医院和认证机构正在采纳这样一种观念——疼痛应当像其他生命体征一样受到常规关注。1999年，医疗机构认证联合委员会批准了强制性的疼痛评估与治疗标准。这一变化为各机构确立了共同要求——应当评估、记录并处理疼痛，而不是将其视为次要问题。

这一理念也在医疗保健领域更广泛的转型中逐渐成形。患者日益被视为消费者，他们的体验通过正式调查加以衡量，包括普雷斯·盖尼开展的调查。医院和临床医生面临压力，必须取得良好的患者评价并保障报销款项。在这种环境下，疼痛评分不再只是描述患者的感受，还可能成为预示需要采取治疗措施的实际信号。因此，对被忽视的疼痛予以重视这一诉求，进入了早已注重衡量、比较和绩效的机构体系。

临床标准遇上商业推广

普渡制药将奥施康定宣传为治疗慢性疼痛安全可靠的药物，并宣称按处方使用时成瘾十分罕见。该公司的疼痛专家戴维·哈多克斯提出，报告中的成瘾率低于1%；普渡制药的销售代表则将这一说法传达给全美五十个州的医生和牙医。他们宣称，不仅将这种药物用于癌症疼痛，也用于背部损伤、智齿手术、支气管炎和颞下颌关节紊乱等情况，都是负责任且富有同情心的照护。

“第五生命体征”运动本身并未催生普渡制药的营销策略，但两者相互强化。新标准将疼痛评估列为机构责任；该公司则将自己塑造成能够帮助医疗服务提供者履行这一责任的权威。在2000年的预算计划中，普渡制药指出，若提供评估和管理材料，公司就有机会被视为帮助医院遵守联合委员会要求的领军者。公司计划推出印有奥施康定品牌的笔和活页夹，以及带有“第五生命体征”信息的墙上图表和写字板。因此，临床用语与品牌推广可以出现在同一所医院里。

在病床边，这项指标还遇到了与患者根本病情无关的压力。急诊部门忙碌不堪，医生要应对频繁打断、沉重的接诊负担，以及可能收到差评的风险。一位医生谈到，给患者注射阿片类药物并把更棘手的决定推迟处理，有时是多么容易。医生们也曾受到这样的教导——若因正当疼痛而使用阿片类药物，成瘾的可能性很低。常规疼痛评分，加上迅速缓解疼痛的预期以及成瘾风险很低的保证，可能促成其后果尚未得到充分认识的处方做法。

数字能够——也不能够——说明什么

疼痛量表之所以具有吸引力，部分原因在于它看似简单。一个数字可以记入病历、在多次就诊之间进行比较，也可以用来证明某家机构询问过疼痛情况。然而，旁观者无法直接观察这种内在体验，而且对于何为充分缓解疼痛，也没有共同定义能够说明应如何依据患者的陈述来指导治疗。标准化量表使这一流程更易于管理，却并未让疼痛体验本身变得客观可测。

书中讨论的例子清楚地呈现了这种局限——分娩过渡期的疼痛和脚趾撞伤，根据个人承受能力不同，都可能被评为十分。因此，同一个分数可能代表截然不同的状况和需求。量表能够记录一个人的自述，却无法单独判定适当的治疗方式，无法区分哪些疼痛会对阿片类药物产生反应、哪些不会，也无法确定处方是否改善了患者的生活。

临床医生后来质疑，更加依赖疼痛量表是否与更好的患者预后相关。据书中叙述，答案是否定的；与此同时，这种做法却与阿片类药物处方和滥用增加有关。曾被告知短期使用阿片类药物不会导致成瘾的医生，后来表示自己低估了风险。问题并不只是疼痛被看得太重或太轻；而在于，原本旨在让痛苦显现的测量方式可能被误当成治疗指令，而相关风险和疗效仍然更难衡量。

重新评估与尚未化解的矛盾

政策应对来得很迟。2016年，美国疾病控制与预防中心发布了针对慢性疼痛的自愿性处方指南，强烈建议限制阿片类药物的使用。本书强调，这些建议呼应了芭芭拉·范·鲁扬约十年前曾敦促美国食品药品管理局采纳的警告。同一时期，有人敦促美国医学会从其护理标准中删除“疼痛作为第五生命体征”的提法；该机构花了二十年才认可这一变更。

重新审视并不意味着疼痛不再重要，也不意味着所有阿片类药物处方都缺乏正当理由。仍有超过半数服用奥施康定的患者，其剂量高于美国疾病控制与预防中心建议的水平；与此同时，合法疼痛依靠该药得到控制的患者，则担心政策钟摆已经朝相反方向摆得过远。书中还指出，一名患有严重脊柱弯曲、椎间盘脱出和关节炎疼痛的记者，借助止痛药得以继续工作并从事日常活动，同时避免了被认为风险高且可能导致衰弱的手术。这些案例使任何将适当治疗与过度处方简单对立起来的做法变得复杂。

因此，这一说法既代表纠偏，也是一种警示。它源于一项正当诉求——要求临床医生承认患者的痛苦；但其制度化形式却助长了给疼痛评分的做法，仿佛一个数字就能确定需要何种缓解。一旦这些评分成为标准和患者体验评估系统的一部分，它们便与临床惯例以及普渡制药对阿片类药物的推广相互作用。后来修订处方指南的努力，揭示了这句口号本身无法回答的问题——如何有效治疗疼痛，如何在评估患者自述疼痛强度的同时评估其功能状况，以及如何在保护患者免受治疗不足的同时，避免让一个方便的指标取代临床判断。