疼痛是第五生命体征

“疼痛是第五生命体征”是指在评估血压、心率、呼吸频率和体温的同时评估疼痛的医疗运动。它回应了一个真实存在的关切——疼痛常常未得到充分治疗，患者对自身痛苦的陈述也太容易遭到轻视。但让疼痛变得可见、可处理的努力，也创造出一种标准化指标，其表面上的精确程度超过了它捕捉不同体验的能力。在对阿片类药物危机的叙述中，这种矛盾十分重要——疼痛护理受到新的重视之时，阿片类药物处方也在扩大，这为普渡制药提供了机会，使其能够将自己的产品宣传为履行临床义务、富有同情心的解决方案。

从被忽视的疼痛到临床优先事项

围绕1996年奥施康定问世，这一转变逐渐形成势头。医生、医院和认证机构开始接受这样的观念——疼痛应当算作第五项生命体征，与广为人知的身体功能测量指标并列。2000年，《纽约时报》的一篇报道通过一名老年疗养院居民的遭遇，反映了这场运动背后的忧虑——这名患者患有严重骨质疏松症和肺部疾病，却一直忍受疼痛，只得到泰诺。这个问题并非凭空而来——报道指出，许多医护人员错误地担心，充分缓解疼痛会让患者染上药物依赖。

这场要求认真对待疼痛的运动，与将患者视为医疗服务消费者的更广泛转变同时发展。包括普雷斯·盖尼开展的调查在内，正式的患者调查让患者能够评价自己的护理；与此同时，医生和医院也在争取更高的评分。由于这些评价可能影响报销，缓解疼痛便不再只是临床判断的问题；它还可能影响患者如何评价服务提供者，以及医疗机构的表现。因此，这场运动将缓解痛苦的伦理要求，与证明疼痛已得到处理的机构激励结合起来。

将疼痛转化为标准

1999年，医疗机构认证联合委员会批准了疼痛评估和治疗的强制性标准，推动这项新的优先事项进入医院实践。这些标准使评估更加系统化，却没有明确何种程度才算充分缓解，也没有解决患者的陈述能否转化为可靠的数值指标。疼痛无法直接观察到，量表可能让疼痛显得客观，却不能让不同体验变得可以比较——分娩过程中的阵痛和脚趾撞伤，都可能被评为十分，具体取决于个人的忍耐程度。

因此，指标在行政管理上的实用性可能被误认为临床上的确定性。数字容易记录，围绕数字制定的程序也更容易标准化，但后来的专家承认，这种量表的客观性大体上只是一种表象。本书还指出，依赖疼痛量表与患者结局改善并无关联，却确实导致了阿片类药物处方和滥用增加。第五项生命体征或许能让疼痛更难被忽视，但测量疼痛本身并不能确定哪种治疗会有帮助、缓解到什么程度才算足够，也不能说明用药会带来哪些风险。

标准遇上销售策略

新标准也创造了商业机会。在一份预算计划中，普渡制药描述了如何借助疼痛评估和疼痛管理材料，把自己塑造成帮助医院满足联合委员会要求的领军企业。公司计划分发价值30万美元、印有奥施康定品牌的卷轴式笔，价值22.5万美元的资料活页夹，以及价值29万美元、印有“疼痛是第五生命体征”信息的挂图和夹板。这些物品并非普通的教育工具——带有品牌标识的材料把公司的产品和形象带进了疼痛评估日益常规化的医疗机构。

这一行动符合普渡制药推广奥施康定的整体策略。该公司的医疗事务发言人戴维·哈多克斯声称，按处方服用阿片类药物的患者，其成瘾风险为百分之零点五；公司在1996年的一次培训中则称，医生导致的成瘾极为罕见。销售代表在全国各地传递这一信息，将奥施康定宣传为安全、适宜的药物，不仅可用于癌症疼痛，也可用于背部受伤、牙科手术、支气管炎和颞下颌关节紊乱等情况。“疼痛是第五生命体征”运动本身并未规定必须使用某种特定药物，但它强调识别和治疗疼痛，为普渡制药提供了有利的机构环境，使其得以将阿片类药物宣传为负责任的护理方式。

更广泛的推广环境进一步强化了这种交叠。联邦药品广告规则放宽后，药品广告支出从1995年的3.6亿美元增至1998年的13亿美元；与此同时，药企也越来越多地用赠品影响医生。普渡制药依据医生的处方模式对其进行分类，利用艾姆斯健康公司的数据，并增加对那些被认为最可能开出处方的医生的拜访。在乡村社区，销售代表向已经开具珀科赛特和维柯丁等止痛药的医生宣传奥施康定的效力和较长作用时间。因此，疼痛评估的临床话语与产品推广的商业话语可能一同传播，尽管前者关乎护理标准，后者则关乎销售。

后果与回顾性判断

医生后来谈到，让疼痛成为优先事项的压力如何改变了处方实践。卡里利恩诊所急诊医学部负责人约翰·伯顿回忆说，医生们被告知要更加认真地对待疼痛，阿片类药物处方量随之上升，但人们并未充分了解后果。他还记得自己曾告诉住院医师，患者不可能因为拿到两周量的阿片类药片就产生依赖；后来他认识到这种看法是错误的。他的回忆表明，对治疗不足的同情性纠正，可能与对药物风险的错误信心并存。

本书并未把这场运动最初的关切视为借口——患者确实曾被留在疼痛之中，对成瘾的恐惧也确实加剧了治疗不足。书中批评的是，复杂的体验被转化为标准化评分，继而被纳入机构要求和商业宣传，却没有明确界定何为充分治疗，也没有对风险作出同等清晰的说明。因此，第五项生命体征具有双重含义。它标志着人们试图承认医学此前忽视的痛苦，也记录了这种承认如何在后果尚未明了之前，就被量化、纳入激励机制，并转化为商业用途。