Purdue对OxyContin的推广行动

普渡制药向医生推广奥施康定，把低成瘾风险的说法转化成全国性的销售讯息，通过有针对性的拜访、品牌宣传材料、免费初始处方和度假地会议传递出去。这场推广的意义不仅在于对药物作出了什么宣称，也在于这些说法如何与新的医疗标准相契合——新标准提高了疼痛评估与治疗的地位，却没有明确何谓充分缓解疼痛。推广活动从癌症治疗扩展到日常医疗实践，包括经济困顿和残疾早已普遍存在的乡村小镇。

宣称与不断变化的护理标准

普渡制药将奥施康定描述为安全、可靠，适用于多种慢性疼痛。疼痛专科医生戴维·哈多克斯后来成为公司的主要药物倡导者，他宣传的成瘾风险估计值不到百分之一。普渡制药的培训材料称，由医生造成的成瘾极为罕见。这些保证面向全国各地的医生和牙医，其实际含义十分宽泛——奥施康定不仅可以开给晚期癌症患者，也可以用于中度背部损伤、智齿手术、支气管炎和颞下颌关节紊乱。

时机有助于这套说法传播。奥施康定于1996年推出，当时医生、医院和认证机构正将疼痛列为第五项生命体征，与血压、心率、呼吸频率和体温并列。1999年，医疗机构认证联合委员会批准了疼痛评估与治疗的强制性标准。与此同时，医疗保健日益围绕患者消费者满意度调查来组织。医院和医生竞相争取高分，报销金额也受到影响，这给他们带来了更积极治疗疼痛的压力。

然而，这场推广和新标准都处在一个根本性的不确定问题之中——怎样才算充分缓解疼痛？疼痛量表使评估得以标准化，但记录的分数取决于患者的主观报告。根据个人耐受程度，分娩过程和脚趾被撞伤都可能被评为最高分。专家后来承认，这种量表表面上的客观性，并不意味着疼痛可以用这种方式客观测量。本书指出，依赖这些量表与患者结局改善并无关联，却与阿片类药物处方增加及滥用有关。

全国性销售体系

普渡制药的营销策略将医疗机构对疼痛日益重视的趋势变成了商业机会。公司在规划中称，有机会成为帮助医院满足认证要求的领军者。公司提议为医院环境制作疼痛评估和疼痛管理材料，同时为数十万美元的品牌卷轴笔、资料活页夹、墙面图表和夹板编列预算。这些材料将奥施康定与疼痛测量和管理工作联系起来，让品牌进入临床人员的日常工作环境。

更广泛的推广环境也在变化。美国食品药品管理局放宽药品广告规定后，药品广告支出从1995年的3.6亿美元增至1998年的13亿美元。由于行业和联邦层面几乎没有规范处方药推广的指南，制药公司越来越多地使用免费赠品，并传播将药物呈现为应对各种问题之道的讯息。普渡制药的推广活动属于这一环境，但它采取了组织尤为严密的方式，接触可能开具止痛药的医生。

普渡制药利用艾美仕健康公司的数据，找出大量开具帕可斯特和维柯丁等竞争药物的医生。销售代表随后向这些医生推介奥施康定的强效作用和较长药效。医生的处方量十分位组被用来估算其潜在价值——所属十分位组越高，医生预期接受的拜访就越多。代表们带去品牌宣传提醒物，包括供诊室使用的奥施康定时钟。普渡制药预计，其不断扩大的销售团队每年将拜访医院和诊所的医生逾百万次，既针对高处方量医生，也针对家庭医生，并推广该药用于非癌症疼痛，包括下背痛、骨关节炎和损伤。

乡村地区的针对性推广与不断增加的激励

这种药物早期在美国乡村和小镇尤其成功。普渡制药代表在大石峡、黎巴嫩和圣查尔斯等社区开展工作，这些地方人均被裁工人比例和工伤致残索赔率都很高。推广活动的覆盖范围与当地环境密切相关——奥施康定所针对的地区，许多居民早已饱受疼痛和经济困境之苦。代表们驾驶公司租赁的福特探险者，沿蜿蜒道路行驶；带有品牌标识的时钟和其他宣传物品则将销售讯息带进诊室。

公司的目标群体越来越偏向家庭医学。2000年前五年，癌症医生是长效阿片类药物的主要处方者；到2000年，家庭医生已成为开具奥施康定处方人数最多的单一群体。代表的年度奖金最高可达7万美元，金额与医生开出的药物毫克数挂钩。企业层面的财务利害也随之增大——销售代表奖金从1996年、即奥施康定进入市场当年的100万美元，升至2001年的4000万美元。这些数字表明，在激励体系中，医生的处方量并非推广活动中的偶然因素，而是销售业绩奖励机制的核心。

普渡制药还以免费初始处方补充诊所拜访，患者可凭处方领取为期三十天的药量。在奥施康定推出后的头五年，公司还举办了四十多场全国性疼痛管理和演讲者培训会议。医生、护士和药剂师参加了这些全额付费的度假地聚会，总人数超过五千人，地点从博卡拉顿到斯科茨代尔不等。这套计划让推广接触不再只是匆匆的销售推介，而是把反复拜访、免费样品、培训活动，以及一种将更广泛使用阿片类药物视为合乎医学责任的疼痛护理理念结合在一起。

保证、后果与治疗缺口

推广中的自信，与后来重新审视当时处方做法的临床医生所表达的不确定形成对照。卡里利恩诊所急诊医学部门负责人回忆说，当时医生被敦促将疼痛提升到更高的优先级，而阿片类药物处方随之增加，相关后果却未得到充分认识。他还回忆说，自己曾相信患者不会因为服用两周的药量而产生依赖，后来才认识到这种想法是错误的。这种对照本身并不能证明每一张处方都直接源自普渡制药的营销；但它确实表明，推广保证如何强化临床习惯的整体变化，而当时人们尚未充分了解其中的风险。

本书后续关于治疗的叙述，呈现了推广与护理之间的距离。杰西·博尔斯特里奇于2013年1月进入杰克逊维尔的一项康复计划，接受戒毒和咨询，并短暂服用丁丙诺啡，三周后开始逐渐停药。尽管有保险保障，这项治疗仍使他的母亲背负了2.5万美元债务。对苔丝·亨利而言，怀孕期间寻找治疗，意味着必须联系弗吉尼亚州少数几家接收接受药物辅助治疗患者的机构；私人保险支付了2万美元账单的大部分，她的父亲则从她的大学储蓄中拿出6500美元支付免赔额。这些个人处境不能简单归因于销售推广，但它们表明，大规模药品推广并未确保人们能够持续、负担得起地获得成瘾治疗。

到2017年，罗阿诺克希望倡议的志愿者使用一份五页的电子表格，列出三十六家康复和后续护理服务提供者，并根据患者的经济状况和床位空缺情况为他们匹配去处。一些志愿者还帮助安排药物辅助治疗，尽管以药物治疗成瘾的问题仍有分歧。费用、等候名单，以及认证处方医生可治疗患者人数的限制，继续阻碍治疗服务的获取。同一时期，沃伦·比克尔获得一笔拨款，测试如何让过量用药患者从急诊直接转入门诊丁丙诺啡治疗。这一对照揭示了本书所呈现的推广活动的长远意义——一项资源充足的行动帮助扩大了阿片类药物在疼痛护理中的地位，而后来为人们衔接循证治疗所作的努力，却不得不在支离破碎的体系和稀缺的服务能力中艰难推进。