CDC发布阿片类药物处方指南

美国疾病控制与预防中心于2016年发布的阿片类药物处方指南，标志着联邦政府迟来地试图遏制慢性疼痛治疗中的阿片类药物使用；但指南问世并未解决如何安全治疗疼痛这一危机。本书将指南置于两种伤害的交汇处——多年来宽松的处方做法，以及对阿片类药物的广泛反弹可能使部分患者得不到有效治疗的风险。指南的建议呼应了多年前发出的警告，而其实施过程则暴露出，要区分审慎限制与弃患者于不顾是多么困难。

指南出台前的处方环境

奥施康定于1996年问世之际，医疗界正推动将疼痛列为第五项生命体征。随着医院和认证机构采用新的疼痛评估与治疗标准，患者满意度调查以及报销压力促使临床医生更加重视疼痛。1999年，医疗机构认证联合委员会将疼痛评估与治疗标准列为强制要求。普渡制药认为，可以借此机会将自己塑造成帮助医院满足这些要求的领军者——其预算计划提出制作疼痛管理材料，计划中的宣传品包括价值30万美元的品牌卷轴笔、价值22.5万美元的资料夹，以及价值29万美元的挂图和写字夹板。

这种扩张部分建立在这样的说法之上——只要按处方服药，阿片类药物成瘾就极为罕见。普渡制药将奥施康定推广用于各种疼痛，其销售代表则把开具这种药物描述为富有同情心的照护。然而，何谓充分缓解疼痛仍未有定论。疼痛量表让主观陈述看似可以客观测量；根据个人的耐受程度，分娩宫缩和脚趾撞伤都可能获得最高评分。本书指出，依赖这些量表并未与更好的患者治疗结果相关，反而与阿片类药物处方和滥用增加有关。

改变临床实践的迟来尝试

2016年，美国疾病控制与预防中心公布了自愿性处方指南，强烈建议限制慢性疼痛治疗中的阿片类药物使用。本书着重指出，这一回应来得何其迟——这些建议几乎逐字重复了芭芭拉·范·鲁扬约十年前敦促美国食品药品管理局采取的做法。美国医学会也花了二十年，才支持从其照护标准中删除将疼痛列为第五项生命体征的做法。这些延误表明，指南并非关注问题的开端，而是在多年鼓励扩大疼痛治疗和阿片类药物处方之后，正式提出谨慎态度。

指南出台时，处方仍然十分普遍。本书指出，服用奥施康定的患者中，超过一半的用药剂量高于指南建议的水平；与此同时，许多确有疼痛的患者认为，局势已经过度摆向另一端。处方数量居高不下也引出了一个实际问题——如果四分之三的阿片类药物处方最终未被使用，而且可能从药柜中被盗，外科医生为何仍继续开出这么多处方？指南提出了以限制为导向的应对办法，但处方规模之大、持续时间之长，表明仅仅发布指南并不能决定临床实践。

过度纠偏的代价

本书通过一位记者兼前同事的经历，说明指南可能产生的寒蝉效应。她的腰椎有一道64度的弯曲，椎间盘滑脱引发了严重的关节炎疼痛。止痛药使她能够工作、从事日常活动，也帮助她避免风险较高的手术。她的脊柱侧弯专科医生没有事先通知，也没有讨论替代方案，就停止了她的疼痛管理；新指南令他感到恐惧，以至于放弃了患者。她之后就诊的医生要求她接受药片计数、改用较低剂量的处方，并更频繁地前来续药，这增加了她的自付费用，也让她觉得自己受到怀疑，而不是被当作一个正在承受疼痛的人对待。

这场争议并不只涉及个人治疗决定。负责起草美国疾病控制与预防中心指南的两名员工收到了死亡威胁。这一事件展现了旨在减少伤害的政策所面临的压力——依赖阿片类药物的患者担心自己会被一并卷入限制性做法，而临床医生则必须面对在致命流行危机期间开具处方所带来的后果。本书没有把指南描述成简单的解决办法，而是将其视为一项充满争议的干预措施，其宽泛建议在实际执行中可能被解读得比原意更严厉。

在限制处方的同时保障治疗可及性

本书将处方争论与另一个问题并置——如何让阿片类药物成瘾者获得持续治疗。克里斯蒂·费尔南德斯无力在杰西·博尔斯特里奇早先接受治疗后，立即再送他去另一家康复机构。他2013年那次住院治疗花费了2.5万美元；尽管他由母亲投保，这笔费用仍未偿还。他曾短暂接受丁丙诺啡治疗，三周后逐步停药。美国国家药物滥用研究所所长诺拉·沃尔科后来指出，有证据支持长期维持药物治疗，并辅以行为治疗和康复支持，而不是以戒断为目标的短期排毒项目。这一对比说明，限制阿片类药物处方与为成瘾者提供有效治疗，虽是相关的公共卫生挑战，却不是可以互相替代的政策。

2017年，希望倡议的志愿者整理出一份五页的表格，列出36家康复和后续照护服务提供者，并根据求助者的经济状况和床位空缺，为他们匹配服务。有些志愿者还帮助安排门诊药物辅助治疗，不过他们对这种治疗是否有效意见不一。与此同时，一笔100万美元的拨款支持沃伦·比克尔所在的弗吉尼亚理工大学卡里利恩研究所开展试点项目，将急诊室内的过量用药患者直接转介至门诊丁丙诺啡治疗，其中包括一种新近获批的每月注射剂。然而，治疗机会仍然有限——罗阿诺克社区服务委员会只为21名患者新增了治疗服务，且须以接受咨询为条件；卡里利恩诊所的门诊药物辅助治疗则要等三周。这些努力凸显了仅凭处方指南应对这场流行危机的局限。更安全的处方、充分的疼痛照护以及及时的成瘾治疗，都取决于政策能否转化为实际可及的医疗服务。