CDC发布阿片类止痛药处方指南

美国疾病控制与预防中心的阿片类药物处方指南，是在一种医疗文化中采取的自愿干预措施；在这种文化里，疼痛已被提升为“第五项生命体征”，阿片类药物处方不断增加，而这种扩张带来的后果也愈发受到争议。本书并未将指南呈现为简单的解决方案，而是将其视为一场冲突中的一个节点——如何评估疼痛、何时应开具阿片类药物处方，以及如何应对风险，同时不拒绝为疼痛患者提供治疗。

背景——将疼痛视为可衡量的优先事项

指南出台之前，美国医疗保健评估疼痛的方式经历了一场转变。1996年，也就是奥施康定推出的那一年，医生、医院和认证机构开始认同这样一种观念——疼痛应与血压、心率、呼吸频率和体温享有同等地位。患者满意度调查也增加了及时治疗疼痛的压力，因为医院和临床医生都在争取有利评价和报销。1999年，联合委员会通过了疼痛评估与治疗强制标准。

当时对疼痛的重视，并没有配套一套明确的标准来界定何为充分缓解。数字疼痛量表让评估更容易标准化，但个人的主观评分可能会让截然不同的体验显得相同。本书指出，依赖这类量表并未带来更好的患者疗效，反而导致阿片类药物处方增加和滥用。一名卡里利恩诊所的资深急诊医学医生回忆说，当时有人敦促医生优先处理疼痛，却没有充分了解后果；他还记得自己曾相信，两周的阿片类药物用量不可能导致依赖，后来才认识到这种想法是错误的。

商业推广与处方

这一扩张与制药业的积极营销以及处方药推广规则有限同时发生。普渡制药将奥施康定推广用于癌症以外的慢性疼痛，将其描述为安全可靠，并声称成瘾率低于百分之一。公司代表敦促医生和牙医把开药视为应对疼痛的负责任做法，包括用于背部受伤、牙科手术和其他非癌症疼痛。一场公司培训将医生导致的成瘾描述为“极其罕见”。

疼痛评估运动也为普渡制药进入医院提供了途径。公司认定，联合委员会的新标准是让自己成为疼痛管理专家的良机，并为印有品牌标识的笔、资料夹、墙上图表和写字板拨出数十万美元预算。因此，美国疾病控制与预防中心的指南出台时，临床优先事项、认证要求、患者满意度和商业推广已与阿片类药物处方交织在一起。

指南与持续争论

本书将美国疾病控制与预防中心的举措描述为发布自愿处方指南。在其他标准已规定强制性疼痛评估要求的领域，这些指南的自愿性质十分重要；但本书所呈现的证据并未具体说明指南中的各项建议。相反，指南的发布被置于一场尚无定论的辩论之中，争论焦点是如何平衡阿片类药物相关风险与为有正当疼痛需求的人缓解疼痛。

指南发布后，这场争论仍在继续。美国医学会主张取消将疼痛列为第五项生命体征；与此同时，围绕手术后阿片类药物处方的讨论，也引发了对处方数量及剩余未用药片的担忧。另一方面，对这场医疗争议的报道强调，这些药物确实能稳定缓解部分患者的正当疼痛，而处方争议使患者感到担忧。因此，美国疾病控制与预防中心的指导意见属于对疼痛医学进行更广泛重新评估的一部分，并未形成关于适当治疗何时结束、过量处方从何处开始的定论。

不平等的暴露与单一政策的局限

更广泛的叙述还表明，阿片类药物处方和毒品执法对不同社区的影响并不相同。本书讨论的美国疾病控制与预防中心数据显示，医生较不信任有色人种不会滥用阿片类药物，因此给他们开的止痛药处方率远低于白人患者。到2014年，年轻白人的过量用药死亡人数已较2002年大幅上升，而有色人种的死亡率则相对稳定。这些差异使任何将药物暴露、疼痛治疗机会和药物相关危害视为均匀分布的处方改革论述变得复杂。

指南的重要性在于它们处于这段充满争议的历史之中——它们标志着联邦公共卫生部门开始关注阿片类药物处方，但出台时，制度和商业力量早已助推疼痛评估成为临床常规优先事项。指南的自愿性质，以及人们对阿片类药物危害和正当疼痛缓解仍存分歧，都凸显了纠正处方扩张文化的难度，同时也说明这样做不能制造新的就医障碍。