查尔斯·卡伦毒害并杀害患者

查尔斯·卡伦毒害患者的谋杀案将普通的医院工作权限变成了杀人工具——患者收到了并未为他们开具的药物，而实施这些行为的过程可能看起来像常规护理。死亡并非一次性全部被发现，而是通过异常的胰岛素检测结果、护士的观察、用药记录，最终以及卡伦的供词逐渐浮现出来——这些证据既揭示了连续作案的模式，也展现了在医疗系统内证明单起罪行的困难。

圣巴拿巴医院的早期迹象

在圣巴拿巴医院，原因不明的胰岛素骤升事件最初只是零散发生的急症。弗雷德·贝尔夫在接受肝素后开始呕吐；护士断开输液后，他的情况有所好转。随后检测发现，他的静脉输液袋中含有胰岛素。袋子外侧有细小的针孔，其中三个沿着边缘分布——这种不寻常的位置使意外损坏看起来不太可能。对其他患者的实验室检测显示，他们的胰岛素水平异常高，其中大部分胰岛素并非来自他们自身——有人向他们施用了胰岛素。

最初考虑的另一种解释是操作失误——或许护士看错了医嘱，或把药瓶贴错了标签。但托马斯·阿诺德及其同事在患者病历中既没有找到胰岛素处方，也没有找到施用过胰岛素的记录。事件发生在重症监护、危重症监护和心脏监护病房，有时几起紧急抢救事件时间重叠。阿诺德和乔·巴里将员工排班与急症发生时间进行比对后发现，只有三名护士参与了每一次抢救。卡伦尤其引人注意。当时，这一模式令人警觉，但案件依据的仍是一系列原因不明的事件、实验室检测结果和人员接触机会，尚未能证明每名患者死亡的具体经过。

护士们不仅通过调查，也通过工作流程的变化感受到事态的严重性。艾米·洛克伦被要求在一份胰岛素调整表上签字，记录她估计药瓶中剩余的药量。她认为这种估算并不可靠，因此拒绝签字，但她的主管没有解释为何突然要对胰岛素实行更严格的责任记录。新规定表明病区发生了什么事，却没有告诉员工具体情况。后来，同事们将艾米与卡伦及胰岛素问题联系起来时，医院隐瞒的信息成了她身边恐惧和猜疑的来源。

圣卢克医院的作案手法

在圣卢克医院，卡伦能让致命的干预看起来像正当的护理操作。根据一份叙述，他通过一名老年患者静脉输液管的侧接端注入地高辛，而护士平常会使用这条通路冲洗输液管。这种药物无色透明，患者的单人病房也几乎没有被人看见的可能。事后，卡伦把药瓶和用过的针头扔进锐器回收箱，回到护士站，等到患者需要抢救。他随后以抢救组组长的身份参与救治。接触输液管、丢弃用品以及出现在抢救现场这一连串平常步骤，都可能将他的行为掩藏在护理工作之中。

另一种手法与其说依赖床边注射，不如说依赖进入药品室的权限。2002年6月1日，卡伦提前到岗，准备上夜班，接收药房配送员送来的药物，并独自进入储藏室。他准备好注射器，将其中的内容物注入生理盐水袋，然后把被改动过的输液袋放进贴有患者姓名的托盘，伪装成抗生素配制液。同事看到他整理药品、协助准备静脉输液管路；这些分开的步骤看起来并无关联。因此，他乐于帮助同事、积极参与紧急抢救的表现，可能使同样的行为看起来只是日常协助。

夜班环境一再为这些机会提供了条件。卡伦喜欢在访客和管理人员离开后待在医院，那时走廊较为安静，病房仍保有私密性。他留意患者监护仪和用药流程；后来，艾米·洛克伦重新回想起他惯常待在冠心病监护病房走廊尽头的位置。从那里，他离门很近，而且往往是第一个遇到药房配送员的人。她原以为卡伦替配送员接过药品箱、在病区整理药物是在帮忙；但这些行为也可能让他不必使用Pyxis药柜系统便能接触到药物。

圣卢克医院的用药疑虑不仅涉及与死亡相关的药物，也包括一种危险的麻痹剂。在一次周末审查中，护士发现，似乎有人已将60毫克维库溴铵配入注射器，尽管那四个班次期间，冠心病监护病房没有任何患者获开这种药物。它可能使人无法动弹或呼救，同时仍能感受到疼痛。护士们留意药品室；金·沃尔夫看到卡伦提前到达、挪动椅子，随后独自进入药品室。她的观察加深了怀疑，但仅凭对出入情况的监视，无法确定某名患者究竟遭遇了什么。卡伦后来供认在圣卢克医院杀害患者；其中有七名患者被明确认定为受害者。

各医院的死亡与怀疑

圣卢克医院护士的观察揭示了一种常规病历审查未能厘清的模式。琳恩·特斯特注意到，病情看似好转的患者有时会在卡伦更换其静脉输液后突然死亡。罗宾·索尔斯伯里看到卡伦在一名患者意外需要抢救前不久离开病房，并认为患者可能收到了普罗奈斯特尔；此前有人发现卡伦将这种药物从药品储藏室倒掉。特斯特计算出，卡伦的工作时数占百分之二十六，却出现在百分之五十八的死亡事件中。另一名护士回忆，卡伦在职时，病区每月平均发生二十至二十二起蓝色代码抢救事件；他离职后，病区连续六个月没有发生抢救事件。这些对比使怀疑加深，却没有查明每起死亡的原因。

随着调查推进，艾米·洛克伦对卡伦习惯的记忆有了不同意义。他在走廊门边的位置、与药房配送员的日常接触，以及接触配送药物的机会，显示他可能有一条绕过Pyxis药柜系统的取药途径，而调查人员起初并未意识到这一点。与此同时，布鲁斯·拉克提到另外两名患者的血糖读数异常，并询问是否测过胰岛素和C肽水平。有关看似孤立的血糖急症的疑问，逐渐成为更广泛调查的一部分——患者是否收到过处方护理方案之外的药物。

有些死亡案件中的证据后来变得更为具体。2003年11月29日收到的弗洛里安·加尔毒理学报告显示，他的玻璃体液、脾脏、心脏和肾脏中地高辛含量均相当高；检测同时排除了约九十六种其他药物。死因被修订为地高辛中毒，死亡性质被修订为他杀。调查人员确认了一起谋杀案及其所涉药物，但显示卡伦可能取得过地高辛的用药记录，并不能证明是他给加尔施用了这种药物。卡伦还于7月13日杀害了帕斯夸莱·纳波利塔诺，不过当时他并不知道这名患者的姓名。

迈克尔·斯特伦科病情骤变的情况，展示了疑似投毒如何与持续很久的抢救纠缠在一起。卡伦告诉斯特伦科的父母，他们的儿子已无望康复；他的母亲命令卡伦离开。5月15日凌晨两点左右，在家人经历了漫长的抢救后，她终于挥手示意停止最后一次电击，斯特伦科的心脏随即停止跳动。这一场景记录了死亡，以及家人当时拒绝接受卡伦干预的态度，但它本身并不能证明案件背后的用药证据。

调查、证据与已知范围

在圣卢克医院，护士帕特·梅德林不相信医院关于卡伦没有伤害任何患者的保证。她认为自己所在的病区发生过不寻常的死亡，也知道卡伦因挪用危险药物而被调离岗位。2002年8月29日，她向一名在伊斯顿警察局工作的熟人说明了自己的担忧。报告经警方和验尸官系统逐级转交至莱海县地方检察官办公室，此后州警察对医院员工进行了访谈。他们对夜班期间患者突然死亡的描述出奇地一致。

然而，最初的审查未能取得可用于起诉的证据。圣卢克医院选定的十七份病历由一名外聘病理学家审查，对方未发现任何依据足以认定卡伦伤害过他人。医院安排的病历审查同样既未发现可疑的维库溴铵施用，也未发现可疑死亡。审查的局限造成了重要后果——审查人员缺少部分用药信息和护士陈述，而这些材料本可能为病历提供背景；仅凭病历本身，也无法可靠地区分蓄意行为、操作失误或原因不明的病情恶化。卡伦带着中性推荐离职并转到萨默塞特医疗中心后，这些死亡和疑虑并未作为已确认的谋杀案调查结论一同移交过去。

在萨默塞特医疗中心，Pyxis药柜系统报告和Cerner电子病历系统打印件将卡伦与病区内的药物接触及流转联系起来，但调查人员意识到，拥有接触机会并不等于谋杀证据。药物医嘱可以被辩称为有效；已取消的医嘱可以被说成是错误；患者记录中的操作也可以被解释为无害，或仅仅令人不安。那时卡伦已不在那里工作，因此若要当场抓住他，就可能使另一名患者暴露于危险之中。调查需要的是供认或其他直接证据，而不能仅凭他的班次与患者急症之间令人不安的巧合。

这一差别界定了已知案件的范围及其局限。卡伦供认杀害了包括诉讼所涉五名圣卢克医院患者在内的多名患者；书中记载，该院有七名患者被明确认定为遭他杀害。这些数字确定了有记录在案的一组受害者，并不代表所有可能由他造成的死亡总数。在各家医院，确立关键模式的线索不止一种——被改动的静脉输液袋和外源胰岛素、接触药物的机会、抢救事件发生前后的时间关系、护士的回忆、毒理学结果，以及最终的供认。谋杀利用了使接触药物看起来平常的临床流程；而人们之所以识破这些行为，则是因为他们开始将这些流程视为可能造成伤害的证据。