HCV阳性供者肾脏移植给HCV阳性受者

将丙型肝炎病毒阳性供者的肾脏移植给丙型肝炎病毒阳性受者，是应对已故供者肾脏短缺的一种存在争议但日益获得证据支持的做法。该策略接受在已有感染的患者中对丙型肝炎病毒传播进行管理的风险，有望减少透析时间，并使原本可能被弃用的器官得以形成有功能的移植物。其最安全的形式仅限于丙型肝炎病毒核糖核酸可检测且已事先同意的候选者；通过匹配供者和受者的病毒基因型，预计还可进一步改善结果。

定义与临床依据

这种做法涉及从丙型肝炎病毒血清学阳性的供者，包括丙型肝炎病毒核糖核酸阳性的供者，获取肾脏，并将其移植给已经丙型肝炎病毒血清学阳性的受者。它产生于一种更广泛的短缺背景下——移植需求远远超过捐赠肾脏的供应量。2009年底，欧洲联盟器官等待名单上有63,000人，而当年仅完成28,000例移植手术；在美国，2011年5月登记人数接近111,000人，每年完成的移植手术约为28,000例。在这种情况下，拒绝每一枚丙型肝炎病毒阳性肾脏，可能意味着弃用可用器官，同时让一名感染丙型肝炎病毒的患者继续接受透析。

然而，受者类别不能仅根据抗体状态来界定。抗丙型肝炎病毒抗体不产生免疫，也不能证明存在活动性病毒血症；慢性感染需要同时存在抗丙型肝炎病毒抗体和血清丙型肝炎病毒核糖核酸。因此，丙型肝炎病毒血清学阳性的受者仍可能核糖核酸阴性，并且容易发生传播或感染另一种病毒株。这一区分使该程序从广泛的血清学政策转变为一种更狭窄的、以可证实活动性感染为核心的策略。

传播风险与早期经验

肾移植可以传播丙型肝炎病毒。1989年丙型肝炎病毒被描述后，早期报告发现传播概率为14%至100%，临床后果存在显著差异。在一组病例中，通过移植感染丙型肝炎病毒的受者中有一半达到慢性肝病标准；而在另一家中心的经验中，慢性肝病并不常见。这种异质性可能与器官中的病毒载量、病毒株的感染性、保存液体积、保存方法、采用静态保存还是脉搏灌注，以及所使用的诊断检测有关。

因此，普遍共识逐渐反对将丙型肝炎病毒阳性供者的肾脏移植给丙型肝炎病毒血清学阴性的受者。对于丙型肝炎病毒血清学阳性的受者，问题则更加复杂——既存感染可能降低传播的实际意义，但不能保证受到保护。感染不同丙型肝炎病毒基因型的超感染仍有可能发生，而抗体阳性并不表示受者存在活动性病毒血症。器官短缺，尤其是在供者和潜在受者中丙型肝炎病毒流行率较高的地区，使这一问题持续存在，而不能普遍拒绝这些肾脏。

1990年3月，西班牙的两个肾移植中心启动了一项试点计划，将丙型肝炎病毒阳性供者的肾脏移植给丙型肝炎病毒血清学阳性的受者。最初的短期结果令人放心。丙型肝炎病毒血清学阳性受者的移植物和患者生存率相近，无论供者的丙型肝炎病毒血清学结果为阳性还是阴性；发生慢性肝病生化证据的比例也相当。慢性肝病定义为丙氨酸氨基转移酶水平连续超过正常上限的2.5倍，且持续六个月以上。

表面上的安全性并不意味着传播已经被消除。当后来使用聚合酶链式反应检查供者和受者样本时，发现5名移植前丙型肝炎病毒核糖核酸阴性的受者接受了丙型肝炎病毒核糖核酸阳性供者的肾脏。其中4人在移植后转为丙型肝炎病毒核糖核酸阳性，2人发生慢性肝病。因此，1993年3月，西班牙研究组改变了政策，将丙型肝炎病毒阳性供者肾脏限制用于移植前已经丙型肝炎病毒核糖核酸阳性的等待名单患者。

结局、等待时间与不确定性

后来采用同一原则的单中心经验通常报告称，与接受丙型肝炎病毒阴性供者肾脏相比，丙型肝炎病毒血清学阳性受者接受丙型肝炎病毒阳性供者肾脏时，短期结局相近。几项病例系列发现了一项并非仅具统计学意义的实际益处——接受丙型肝炎病毒阳性肾脏的受者在等待名单上停留的时间显著缩短。对于同时承受终末期肾病和透析累积负担的患者而言，缩短等待时间可能是接受可控感染风险的核心益处。

登记系统证据并不一致。对美国肾脏数据系统的分析描述称，无论受者的丙型肝炎病毒血清学状态如何，接受丙型肝炎病毒阳性供者移植后的患者生存率均低于接受丙型肝炎病毒阴性供者移植者；差异约在移植后两年显现。有人提出，丙型肝炎病毒阳性肾脏受者移植后糖尿病发病率较高，可能是解释随后死亡率上升的中间并发症。这些发现促使人们要求谨慎，并向潜在受者充分披露信息，而不是无条件支持这种做法。

更广泛的临床背景也使获益评估更加复杂。接受长期透析的患者中，丙型肝炎病毒相关肝病往往无症状，而疲劳、认知障碍、贫血及其他症状可能源于透析本身或其多种合并症。丙型肝炎病毒感染与透析患者精神生活质量受损有关——在一项纳入165名患者的研究中，83人抗丙型肝炎病毒抗体阳性，其精神成分评分独立降低，但未发现与躯体成分评分有关。治疗毒性造成了另一种竞争风险。干扰素治疗可引起流感样症状、贫血、中性粒细胞减少、抑郁和焦虑；约35%至42%的治疗患者需要减量，约30%停药。

筛选、同意与政策

当前建议将丙型肝炎病毒阳性肾脏限制用于等待名单上丙型肝炎病毒核糖核酸阳性且事先同意接受此类器官的候选者。同意要求承认该程序并非简单的实验室匹配——候选者必须理解传播的可能性、长期结局的不确定性，以及继续透析或接受抗病毒治疗等替代方案。

如果移植前抗病毒治疗能够实现持续病毒学应答，可能值得采用，但并非所有患者都能实施。治疗可能持续时间长、费用高、有毒性且不成功；患者可能拒绝、退出或无应答，并可能在治疗期间被排除在等待名单之外。尽管移植前干扰素治疗对移植物和患者生存的益处尚未得到证实，但治疗可能减少移植后丙型肝炎病毒相关肾小球肾炎；在一项涉及50名丙型肝炎病毒核糖核酸阳性患者的报告中，治疗还降低了慢性移植物肾病的发生率。对于无法或不愿接受有效治疗者，接受丙型肝炎病毒阳性肾脏移植仍可能比继续透析获得更有利的病程，并可能缩短等待时间。

该程序必须与丙型肝炎病毒感染肾移植候选者的一般管理区分开来。所有候选者都应接受丙型肝炎病毒筛查，并评估活动性病毒血症和肝损伤。在存在活动性丙型肝炎病毒感染的候选者中，肝活检一直是疾病分期的金标准，尽管人们正在寻求无创方法。在移植前评估期间接受活检的候选者中，研究发现10%至25%存在进展性肝损伤或肝硬化。已确诊或失代偿性肝硬化患者应转诊，以评估实施同时肝肾移植，而不是单独肾移植。

等待名单监测至关重要，因为美国部分地区的等待时间接近五至七年。此前未检测者在低流行率地区应接受抗体筛查并进行核酸确认；在高流行率环境中则应直接进行核酸检测。核酸检测阳性应使患者暂缓移植，等待肝病专科评估及可能的治疗。既往达到持续病毒学应答的患者应每年进行核酸检测，以确认应答持久；复发者应暂缓移植并考虑再次治疗。持续存在病毒血症的患者需要每年评估肝病。在一组重复活检患者中，13人中的8人，即62%，在等待期间病情恶化；相比之下，随访活检在移植后取得的患者中，31人中的7人，即23%，病情恶化。建议Metavir纤维化分期为1期或2期的候选者每五年重复活检，3期纤维化者每三年重复活检；进展至早期或确立肝硬化者应从肾移植名单中移除，并转诊接受肝病团队评估。

长期意义与持续的保障措施

累积的中心性证据支持——对于经过适当筛选的丙型肝炎病毒核糖核酸阳性受者，使用丙型肝炎病毒阳性肾脏通常是一种长期安全的方法；这些病例系列报告了有利的移植物生存、患者生存及丙型肝炎病毒相关肝脏结局。该策略还应对一种机构层面的悖论——恰恰因为各中心接受这些器官的意愿差异很大，器官才更可能被弃用。一项分析发现，丙型肝炎病毒阳性肾脏被弃用的可能性是丙型肝炎病毒阴性肾脏的2.60倍。

因此，主要保障措施涉及技术、临床和组织层面。供者和受者理想情况下应按丙型肝炎病毒基因型进行匹配，以降低不同病毒株超感染的可能性。候选者应在器官可用之前获得完整信息并作出同意。资格应由活动性感染而不是单独的抗体阳性来界定。应对肝病进行分期，并在整个等待期间持续随访；进展性或失代偿性肝硬化患者应转向肝肾联合评估。

决定性问题并不是这些肾脏是否带有风险；它们确实有风险。问题在于，这种风险是否能够与长期透析和器官短缺的危害相称。所呈现的证据支持对接受丙型肝炎病毒阳性肾脏的丙型肝炎病毒核糖核酸阳性受者实施经过审慎组织的预防性移植，尤其适用于不太可能从抗病毒治疗中获益或无法耐受抗病毒治疗者。更广泛的应用需要各中心和移植系统开展合作，以便在器官丧失之前确定合适的受者。以这种形式，该做法将感染性负担转化为一种有条件的资源，同时不会消除监测、透明度和临床克制的必要性。