阿片类药物流行危机

阿片类药物流行危机是一场不断变化的公共卫生危机。它早期在美国乡村和工人阶级社区中的蔓延，挑战了人们关于毒品流行病从何处开始、影响哪些人群的既有看法。本书追溯了危机如何从治疗选择匮乏的社区扩散，经过处方药片的使用、海洛因市场以及不断增加的过量死亡，同时考察经济衰退、医疗保健不平等、污名和刑事执法如何影响人们接触成瘾的风险，以及获得帮助的机会。

起源与地理扩散

与此前从大城市向外扩散的可卡因和快克可卡因浪潮不同，阿片类药物流行危机最先在阿巴拉契亚地区偏远地带、中西部锈带县区以及缅因州乡村地区站稳脚跟。在弗吉尼亚州西南部，采煤家庭是最早受到影响的群体之一；其他地方的钢铁加工和伐木社区也面临类似压力。这些地方往往缺乏政治影响力，治疗资源距家数小时之遥，因此，前往接受治疗的距离既构成了实际障碍，也体现出更广泛的忽视。

这场流行病沿阿巴拉契亚山脉脊线扩散的大致路线与81号州际公路相符——从北上的煤田穿过谢南多厄河谷。它的蔓延悄然无声，常常被污名和家庭羞耻所掩盖。到20世纪90年代末，在数十年的禁毒监管和政治行动之后，一波新的阿片类药物成瘾开始出现在医生的处方单上。随后，处方药危机演变成一场涉及海洛因的流行病；这种药物有着悠久的医疗用途和禁制历史。本书使用“阿片类药物”一词，同时指代源自鸦片的药物及其化学合成版本，反映了当代用法。

这场危机并未永远隐而不显。等到治疗服务提供者、父母和法官意识到全国性问题的规模时，距流行病最初扎根已经过去了二十年。本书认为，这种迟来的认识产生了重要影响——回望早期岁月，会引出哪些措施本可能减缓或阻止蔓延的问题；与此同时，获得治疗的困难，与人们相对容易陷入成瘾的情况形成鲜明对比。

经济状况与风险根源

本书将这场流行病与那些早已依赖脆弱产业的社区工作机会减少联系起来。全球化、自动化和煤炭业衰退相伴而来，在一些乡村县区，犯罪、粮食不安全和残障福利申请人数也随之上升。在马丁斯维尔及周边的亨利县，失业率升至百分之二十以上，食品券申请人数增至原来的三倍以上，残障比例增加了百分之六十点四。这些数据表明，接触毒品的风险处于经济保障全面恶化的背景之中，而非只是个人行为问题。

本书将这场危机描述为多种因素汇聚的结果——工作机会崩塌、残障人数增加，同时制药公司推广并经监管机构批准的止痛药大量涌入。劳动力参与率下降的现象并不局限于美国乡村，不过，在阿片类药物处方较少、大学毕业生较多的地方，这一现象并不那么明显。这种阐释将地方脆弱性与全国性结构联系起来——就业、健康和药物供应并非彼此孤立的故事。

医疗服务的可及性也并不平等。弗吉尼亚州屡次否决《平价医疗法案》下的医疗补助扩展计划，因此每天放弃估计六百六十万美元的联邦资金，也使四十万名低收入居民无法获得保险。一位五十四岁、没有保险的教师数十年来一直没有保险，靠偏远地区医疗组织活动提供的免费保障，以及特蕾莎·加德纳·泰森的流动医疗车偶尔上门看诊。她一直拖到濒临死亡时，才去看家庭医生；医生每次看诊收取六十三美元的优惠现金价。她的经历表明，即便人们最终找到了医疗服务提供者，正式的医疗体系仍可能遥不可及。

从处方药片到海洛因

这场流行病在地方层面的表现随着时间推移而变化。本书描述了伍德斯托克从处方药片转向海洛因的过程——使用者向毒贩购买海洛因，再转卖一部分来筹钱购买下一批。眼前的压力是躲避戒断带来的生理和心理痛苦。这种循环将药物依赖与小规模贩毒联系起来——一个人既可能是顾客，也可能成为供应者，让市场在人与人之间的联系中不断自我延续。

罗阿诺克也出现了类似变化。在气象主播事件发生之前，当地普遍认为海洛因是内城毒品，主要与警察和法院的报道联系在一起。唐·沃尔特斯回忆说，20世纪80年代和90年代，当地据信只有几十人在使用海洛因；使用者往往彼此隔绝，也难以被人察觉。2006年，根在费城的毒贩克利夫顿·“莱特”·李将海洛因带进罗阿诺克，并与黑人和白人使用者建立联系。两名郊区青少年把海洛因卖给朋友，自己也使用一部分，由此警方发现了涉及另外五十名年轻人的证据；他们大多数是隐谷高中的学生，该校位于罗阿诺克县最富裕的社区之一。这起事件让一场早已跨越人们熟悉的城乡和阶级界限的危机显现出来。

本书还追踪了地方社区以外的供应路线。到2013年春天，布伦特·卢茨已整理出一份关于一名绰号“华盛顿特区”的供应者的资料，包括其大致年龄、外貌和车辆。据报道，海洛因被装在沃尔玛塑料袋里，藏进零食容器，再由年轻女性搭乘唐人街巴士从纽约带入弗吉尼亚州的81号州际公路走廊。本书详细说明，州际贩运市场如何依靠不显眼的运输方式和一连串中间人运作，而非仰赖单一、明显的销售地点。

不平等的风险暴露、执法与治疗

这场危机影响广泛，并不意味着不同群体遭遇阿片类药物或刑事司法系统的方式相同。2014年，美国疾病控制与预防中心的数据显示，医生给有色人种患者开具止痛药的比例远低于给白人患者开具的比例。研究者安德鲁·科洛德尼指出，在这一特定情境中，种族刻板印象可能产生了保护作用——到2014年，年轻白人的过量死亡率已达到2002年的三倍，而有色人种的这一比率变化相对较小。这一对比说明的是处方药暴露机会不平等，而非群体之间存在什么本质差异。

这种差距与惩罚上的不平等并存。关于国家无法靠逮捕摆脱危机的说法，最容易被用于为白人阿片类药物使用者开脱；他们为了躲避戒断而贩毒或实施财产犯罪。相比之下，因贩毒被捕的黑人和棕色人种仍面对另一套执法模式。联邦毒品犯罪者中四分之三是黑人或西班牙裔，而在州监狱服刑的毒品犯罪者中，有色人种占百分之五十七。本书将这些数字与罗尼·琼斯因持械贩卖海洛因而入狱的案例作对照，并追问，如果重新融入社会的服务能为前毒贩提供住房、工作、个案管理和减害支持，而不是把他们留给负担过重的体系，回归社会会是什么样子。平等正义倡议组织在西雅图的工作表明，就业支持和免于起诉可以成为应对个人需求、同时削弱维持贩毒活动之需求的途径。

公共应对与全国性伤亡

这场流行病逐渐显现，离不开家庭、服务提供者、急救人员和地方组织者日积月累的努力。十九岁的儿子杰西·博尔斯特里奇去世后，克里斯蒂·费尔南德斯开始寻找他迅速走下坡路过程中缺失的细节——他曾是高中佼佼者，也做过建筑工人，最终却死于海洛因过量。本书记录她重建儿子人生经历的努力，反映了这场危机反复出现的一种情况——家庭只能努力理解迅速展开的生命轨迹，而更广泛的成因却要经过很长时间才逐渐清晰。

在乡村怀斯县，急救人员吉尔斯·萨廷回忆说，在他决定接受急救医学培训的那天，他的两位同学在大一英语课上倒下。多年后，他讲述了自己如何一再给同一个人使用纳洛酮。与此同时，特蕾莎·加德纳·泰森和她那支由拨款资助的二十人团队，使用健康马车医疗组织的服务，为弗吉尼亚州煤田地区没有保险的人提供医疗服务。2017年，人们努力拆解《平价医疗法案》之际，泰森为死于未获治疗、且与注射毒品有关的丙型肝炎的患者哀悼，也为弗吉尼亚州一次又一次未能扩大医疗补助计划而悲伤。这些记述表明，过量应对与基本医疗保健已经交织在一起。

到2015年底，又有五万一千名美国人死于药物过量；据报道，这一死亡人数超过了1995年美国艾滋病死亡人数，而1995年正是那场流行病的高峰年。随着人们共用用过的海洛因针具，艾滋病毒感染也再次增加；当年弗吉尼亚州西南部乡村地区报告了六十五个新病例。2016年底，弗吉尼亚州卫生专员宣布阿片类药物公共卫生紧急状态，指出全州每天有三人死于药物过量，急诊室每天收治的药物过量病例超过二十起。一项常设处方令允许居民无需个人处方即可获得纳洛酮。

全国数字持续攀升。在2017年之前的一年里，每天有一百多名美国人死于阿片类药物过量，一些流行病学家预计合成阿片类药物可能会将每日死亡人数推高至二百五十人。一项预测病例数将呈指数增长的研究估计，未来五年还可能新增三十万例阿片类药物相关死亡，不过该研究尚未经过同行评审。另据2015年的调查数据，二千零五十万名美国人患有物质使用障碍，其中二百万人患有处方阿片类药物使用障碍，五十九万一千人对海洛因上瘾；2016年报告了六万四千例药物过量死亡。本书以社区是“煤田里的金丝雀”为警示比喻，赋予地方经验全国性的意义——最先遭受冲击的地方，可能预示其他社区日后将面对什么。本书还指出，对于一场根源在于社区衰弱的危机，仅靠治疗无法扭转；工作、娱乐和能够维系人的关系，都是药物使用不可或缺的替代选择。