美国阿片类药物流行危机

这里呈现的美国阿片类药物流行危机，不只是一段毒品在社区间流动的故事——这是一场经济困境、医疗处方、种族不平等和治疗机会不足交织在一起的危机，它们共同决定了谁会接触药物、谁会受到惩罚、谁又能获得帮助。弗吉尼亚州乡村地区集中展现了这些力量。从每天发生的过量用药病例，到不堪重负的治疗转介，当地的紧急状况与不断急剧攀升、难以用简单办法解决的全国性伤亡相互关联。

经济崩溃与风险蔓延

在罗阿诺克，海洛因曾被视为警方和法院记者关注的问题；当地人的看法往往将它与一个人数不多、以非裔美国人为主的群体联系起来。联邦检察官唐·沃尔特斯回忆说，二十世纪八九十年代，当地使用海洛因的人可能只有几十个。人们认为这个群体与社会隔绝，大体上不为人所见。这种看法未能预见此后阿片类药物使用如何扩展到另一类人群，也未能预见它会演变成怎样的公共紧急状况。

本书将这种变化的一个主要根源置于就业的崩塌。在马丁斯维尔及周边的亨利县，失业率升至百分之二十以上；食品券申请数量增加到原来的三倍多，残障比例上升了百分之六十点四。这些数字反映的是制造业及其他就业来源的衰退，而不只是个人困境。报道还描述了人们在食品救济站开门前很久便到场等候，以及巴塞特一座废弃家具厂被烧毁的事件——一名失业男子试图拆下铜线转卖，随后工厂起火。这些场景让统计数据背后的经济状况变得清晰可见。

研究者香农·莫纳特的分析将这些状况与阿片类止痛药大量涌入联系起来。按她的说法，危机的驱动因素既包括就业机会减少和残障人数上升，也包括制药业强势推广以及监管部门批准阿片类药物。她把经济崩溃比作引火物，把鸦片类药物比作火星——这种比喻区分了积累风险的种种条件与引发危机迅速蔓延的物质。这个模式并非只出现在乡村地区，不过本书指出，在医生开具阿片类药物较少、居民中大学毕业者比例较低的地方，劳动力减少的情况更为显著。

不平等的暴露与不平等的惩罚

危机的种族层面使人们更难简单解释谁会染上成瘾，以及谁会遭遇刑事司法体系。美国疾病控制与预防中心在二〇一四年报告说，医生给有色人种开具止痛药的比例显著低于给白人患者开药的比例，部分原因是医生的不信任和对药物滥用的成见。到那时，白人年轻人的过量用药死亡人数已升至二〇〇二年的三倍，而有色人种的死亡率则相对没有变化。本书并未把这种差异说成不同群体天生易受伤害程度不同，而是指出它部分源于医疗待遇的不平等。

在执法和量刑方面，这种反差仍然存在。人们常说，社会无法靠逮捕走出阿片类药物危机；这句话往往用于主要为白人的阿片类药物使用者——他们涉足贩卖毒品或财产犯罪，以应付戒断，却较少用于因贩毒而被捕的黑人和棕色人种。本书称，联邦毒品犯罪被告中四分之三是黑人或西班牙裔，而州监狱中因毒品犯罪服刑的人员有百分之五十七是有色人种。罗尼·琼斯屡次入狱的经历说明，定罪可能妨碍就业，并加剧监禁与失业相互循环的局面。布莱恩·史蒂文森和平等正义倡议组织提出了另一种做法——在就业机会和减害服务更充足的地方提供支持；让部分轻罪罪犯转离起诉程序；并切实协助他们获得住房、个案管理和工作。这一模式把重返社会与减少毒品交易视为相互关联的问题，而不是只依赖惩罚。

急诊照护与治疗缺口

到二〇一七年初，罗阿诺克地区接到的芬太尼过量用药求助电话，已达到一年前同期的两倍。在一个人口约三十万的地区，急诊医生每天都会接诊过量用药者，有时还会同时遇到数起严重的阿片类药物相关病例。四月的一个小时内，三名患者被送到罗阿诺克纪念医院，其中包括一名树木修剪工。他注射了两次掺有芬太尼的海洛因，因为他以为第一次注射没有起效。经抢救恢复后，他便离开了，因为他答应过要为一名客户工作。这一事件显示，紧急干预虽然能让一个人暂时恢复离开的能力，却未必能为他接上持续照护的渠道。

医护人员试图建立这样的照护渠道。医生凯伦·库尔研究了安大略省的医院流程；当地过量用药患者会从急诊科转介到门诊药物辅助治疗和咨询服务。她与心理学家谢丽·哈特曼合作，努力在罗阿诺克建立类似的转介机制。她们的工作遇到了官僚、财务和法律障碍——提供药物辅助治疗的服务者太少，戒毒和治疗床位不足，也没有成熟顺畅的转接流程。州政府培训同伴康复专员的计划预计也需要数月才能投入运作。在此期间，医院社工将过量用药后幸存者转介给希望倡议，这是一个旨在帮助人们获得援助的当地项目。

希望倡议依靠受过培训的志愿者，也就是“天使”，引导参与者接受治疗并开展康复，同时帮助他们利用住房、心理健康和就业资源。该项目的电子表格列出了美国东南部三十六家康复及后续照护服务提供方，并根据个人经济状况和床位空缺情况提供不同选择。然而，项目启动后的第一个月便显露出转介计划与实际获得治疗之间的距离——有二十二人前来求助，却无人进入住院治疗，只有少数人获得了门诊药物辅助治疗。珍妮·安德伍德的儿子鲍比·贝利斯在服用掺有芬太尼的海洛因后死亡；她也参与了让项目运转起来的工作。志愿者和约翰的父亲为约翰安排了州外治疗后，安德伍德不得不说服戒毒中心让他多留一天，并在别处协调召开家庭会议。由于照护体系未能提供可靠的衔接，这项工作只能依靠个人临时设法完成。

不断扩大的紧急状况与应对局限

弗吉尼亚州未能扩大医疗补助计划，是治疗缺口的一部分。与马萨诸塞州不同，弗吉尼亚州没有通过类似的州级举措保障广泛的保险覆盖。二〇一四年六月，州共和党人阻止了州长提出的医疗补助扩展方案；本书称，此举使该州每天放弃六百六十万美元联邦资金，也让四十万名低收入弗吉尼亚州居民失去医疗保障。在扩大医疗补助计划的州，这项计划帮助支付治疗、咨询和成瘾治疗药物费用，也让那些负担不起私人保险、又不符合旧有医疗补助规定的人获得保障。在弗吉尼亚州，家庭和医疗倡议者除了要面对治疗能力本已有限的困境，还要承受这一政策选择带来的后果。

危机的规模使延误尤其代价高昂。唐·伯克根据一九七九年以来的过量用药死亡数据开展的一项研究发现，死亡人数每八年翻一番。本书称，在此前十五年里，有三十万美国人死于过量用药；书中还转述伯克的警告——如果不采取重大干预，接下来五年内可能再出现规模相当的死亡人数。二〇一六年，美国每天有一百多人死于阿片类药物过量用药；一些流行病学家预计，随着合成阿片类药物蔓延，每日死亡人数可能升至二百五十人。这些数字呈现的是迅速恶化的趋势，而非已经确定的预测。

二〇一七年的当地指标进一步印证了这一警告。罗阿诺克非致死性过量用药事件比上一年增加一倍以上，致死性过量用药事件则接近增加两倍，且可能有一些病例未被统计。有关部门报告称，在81号州际公路沿线查获了四点四磅芬太尼，据称足以造成一百万起致命过量用药。然而，区域新闻报道日益减少，导致大规模海洛因起诉案件也可能完全无人报道，使居民误以为危机已经减退。因此，把社区比作“煤田里的金丝雀”有双重含义——它们预示着影响范围远超当地的危险，但它们发出的警告仍可能无人听见。危机之所以持续，是因为药物暴露与经济不安全、政策不平等和照护体系碎片化相互作用；如果周围的体系无法维持治疗和康复，那么逮捕、抢救和转介都不足以解决问题。