慢性疼痛

在《因断药而陷入戒断的状态》中，慢性疼痛与阿片类药物处方争议处于一个难以调和的核心位置——阿片类药物可以缓解致残性疼痛，但其使用范围不断扩大，也助长了依赖和过量用药的流行；后来为控制处方而采取的措施，又可能使患者得不到充分照护。本书不接受在不受限制地开药与一概怀疑之间作简单抉择。它追踪分歧两端的后果，从长期使用阿片类药物的风险，到仍需要疼痛治疗的人所承受的经济、功能和情感代价。

疼痛缓解与风险扩大

在里士满医学学会的一场演讲中，向普渡制药高管戴维·哈多克斯提出的医学问题，清楚呈现了这场冲突。哈多克斯敦促医生不要接受正在形成的阿片类药物流行危机论述，并称他的公司正在研发更新、更安全的止痛药。与其说在场医生对这种保证感兴趣，不如说他们更关心一个实际难题——如何缓解患者的疼痛，同时避免让他们面临成瘾风险。哈多克斯提到了当地的疼痛专科医生，包括邀请他演讲的那位医生，但专科医生人数不足，无法满足需求。医生们还接触到一些研究，这些研究表明，长期使用阿片类药物可能使部分患者的疼痛加重，这种情况称为阿片类药物诱发的痛觉过敏。这一场景呈现了临床认识的变化——一种为缓解疼痛而开出的药物，长期使用后可能反而使疼痛问题变得更复杂。

《因断药而陷入戒断的状态》将这一难题置于医疗关注不平等的历史背景之下。唐·沃尔特斯回忆说，二十世纪八九十年代，罗阿诺克的海洛因使用者只有几十人左右，人们把这视作孤立且大多不为人知的问题。人们通常将海洛因使用者想象成居住在内城区的黑人群体；那时，这种毒品还没有被普遍视为对白人社区构成的危险。后来，美国疾病控制与预防中心的数据揭示了种族差异的另一面——医生给有色人种开止痛药的比例大大低于给白人患者开药的比例，因为医生对前者能否避免滥用药物缺乏信任。本书将这种差异呈现为种族化临床判断的后果，而非患者潜在需求不同的证据。限制有色人种获得处方止痛药的同一套假设，也影响了哪些人会被视为容易受到阿片类药物伤害。

处方规定及其局限

本书强调，主要机构调整政策以应对不断累积的风险，速度有多缓慢。二〇一六年，美国疾病控制与预防中心发布自愿性指南，强烈建议限制用于慢性疼痛的阿片类药物。这些建议呼应了芭芭拉·范·鲁扬多年前向美国食品药品管理局提出的呼吁。与此同时，美国医学会花了二十年才同意从其护理标准中删除将疼痛列为第五项生命体征的规定。即使处方做法开始改变，本书仍指出，新指南与临床实践之间存在明显差距——服用奥施康定的患者中，超过一半仍在使用高于美国疾病控制与预防中心建议水平的剂量。本书还指出，未使用的处方药——估计占所有阿片类药物处方的四分之三——可能留在家庭药柜中，成为盗窃目标；外科医生仍在继续开出大量药物。

本书并未把加强监管描写成毫无争议的补救办法。作者的一位前同事腰椎侧弯角度达六十四度，患有椎间盘突出和严重的关节炎疼痛。止痛药使她能够继续工作、园艺、烹饪和养蜂，同时避免了可能造成严重功能损害的手术。后来，她的脊柱侧弯专科医生在未事先通知她、也未与她共同制定计划的情况下，终止了她的疼痛管理。她认为，新的处方指南吓得医生抛弃了患者。她服用合成阿片类药物曲马多治疗关节炎，用加巴喷丁治疗神经病变；由于加巴喷丁具有镇静作用，黑市上对它的需求日益增长。她的新医生要求她接受药片清点、降低剂量，并更频繁地复诊续药，增加了她自掏腰包的费用。她的经历显示，面向群体的指南在实际执行中，可能成为新的负担，即使患者原有的疼痛治疗一直支撑着日常生活。这场争议愈演愈烈，负责起草美国疾病控制与预防中心指南的两名员工甚至收到了死亡威胁。

成瘾治疗与照护缺口

本书还追踪了阿片类药物依赖者在治疗中面临的障碍。由于减少药物供应本身并不能提供康复途径，这些障碍也是处方争论中不可或缺的一部分。杰西·博尔斯特里奇此前已在杰克逊维尔参加过为期十周的康复项目，其中包括咨询、医疗戒毒以及一段时间较短的丁丙诺啡治疗。尽管有保险覆盖，他的母亲克里斯蒂·费尔南德斯仍欠下二万五千美元的治疗费用；杰西每周支付二十五美元，这笔钱由他的支票账户自动扣除。他接受丁丙诺啡治疗三周后便被停药。美国国家药物滥用研究所所长诺拉·沃尔科后来强调，证据支持长期维持用药，并辅以行为治疗和康复支持，而不是以戒断为目标的短期戒毒。两者对照，凸显了持续照护的证据与患者可能遇到的短期治疗模式之间的距离。

苔丝·亨利在怀孕期间接受治疗的经历，显示获得治疗取决于医疗资格和家庭资源。她离开监狱时已怀孕近七个月，之后在母亲家住了一个月，家人才找到一家愿意在她怀孕最后一个月接收她的私立治疗中心。保险承担了两万美元费用中的大部分，她的父亲则从苔丝剩余的大学储蓄中支付了六千五百美元的自付额。加拉克斯生命中心是弗吉尼亚州少数接收接受药物辅助治疗患者的机构之一。苔丝服用不含纳洛酮的不含纳洛酮的不含纳洛酮的Subutex制剂制剂制剂，这是一种当时建议部分孕妇使用的丁丙诺啡制剂。她的经历表明，药物治疗并不只是看是否存在有效药物——合适的机构、保险、数额不菲的家庭资助，以及妊娠时间，都会影响患者能否获得治疗。

治疗开始后，障碍仍然存在。苔丝说，丁丙诺啡让她感觉恢复正常，保险也承担了百分之八十的药费，但她的成瘾专科医生要求现金支付——预先支付七百美元，每次复诊支付九十至一百美元，一个月最多复诊四次。她的母亲帕特里夏反对只收现金的做法，而等候名单则限制了许多人进入诊所。当时，联邦规定将每名获得认证、提供药物辅助治疗的医生可治疗的患者人数限制在一百人；当年晚些时候，这一上限提高到二百七十五人。在罗阿诺克，希望倡议的志愿者制作了一份电子表格，列出三十六家康复及后续照护服务提供方，并根据患者的经济状况和可用床位匹配潜在转介对象。有些志愿者帮助安排门诊药物治疗，但他们对这种治疗的价值意见不一；尽管科学证据与之相反，仍有一些人反对用另一种药物治疗成瘾。因此，这份服务机构名单也勾勒出一个分歧重重的体系——患者能否获得服务，取决于床位、费用、资格，以及试图提供帮助者的看法。

医疗照护与惩罚的不平等

医疗照护和刑事司法体系都呈现出同样的制度缺口。本书将“单靠逮捕无法终结这场流行危机”这一说法，与罗尼·琼斯这类因贩卖海洛因而入狱者所受到的待遇并置。本书描述说，对于靠贩毒或财产犯罪熬过戒断的白人阿片类药物使用者，人们往往承认需要采取逮捕以外的应对方式；而因贩毒被捕的黑人和棕色人种，则更容易遭受惩罚。联邦毒品犯罪者中，四分之三是黑人或西班牙裔；在州级监狱中，因毒品犯罪入狱者有百分之五十七是有色人种。将这些数字与医生给有色人种开止痛药比例较低的现象结合来看，便可发现医疗服务获取不平等与刑事执法不平等如何并存，却未能带来平等的保护或照护。

本书还指出了一些替代做法，它们将治疗与重返社会的实际条件联系起来。布莱恩·史蒂文森介绍了平等正义倡议组织采用的一种做法——将服务对象送往就业机会和减害服务更多的城市。对于被控犯有轻微毒品或卖淫罪行的成瘾者，警方可以在起诉前将其转介至其他服务；住房援助、个案管理和就业服务则可解决相关障碍，避免这些障碍使出狱者再次贩毒。这里的论点并不是说慢性疼痛与成瘾可以等同看待，而是说，以猜疑和惩罚为核心的体系，既难以应对医疗需求，也难以应对药物依赖。

本书留下的未解平衡

到了本书后面的章节，应对阿片类药物危害的措施已经扩展，但治疗缺口仍然明显。沃伦·比克尔获得一笔拨款，用于测试如何加快从急诊转至门诊丁丙诺啡治疗的流程，其中包括为曾发生过量用药的患者提供每月一次的注射剂。在罗阿诺克，社区服务委员会已为二十一名患者增加药物辅助治疗，但条件是他们必须先参加咨询；与此同时，卡里利恩诊所的门诊治疗仍需等候三周。这些举措针对的是成瘾治疗，而非慢性疼痛处方问题，但它们揭示了只关注减少阿片类药物使用的政策存在一个核心局限——发生依赖或过量用药时，也必须能获得照护。

慢性疼痛仍是本书不可或缺的平衡面，使叙事不至于只聚焦成瘾。有些患者依赖阿片类药物维持正常功能；而当开药者把普遍性指南理解为撤走照护的理由时，有些患者会再次遭遇障碍。与此同时，《因断药而陷入戒断的状态》所述证据还包括长期阿片类药物治疗的风险、未能回应医生忧虑的商业宣传，以及费用过高或服务有限、无法接纳需要帮助患者的治疗体系。解决这种张力，既不能回到不加甄别地开药，也不能把每名患者都视为可疑对象。本书坚持指出，疼痛缓解、预防成瘾、种族公平与持续照护的可及性，必须一并考虑。