慢性疼痛的诊疗与阿片处方争议

慢性疼痛处于一个影响深远的矛盾核心——长期以来，患者一直未能得到充分治疗；然而，在医生尚不能充分评估阿片类药物的风险、也无法界定何为成功治疗之前，衡量和缓解疼痛的新一轮推动，已经助长了阿片类药物处方的扩张。本书追溯了这一充满人道关怀的呼吁——认真对待疼痛——如何与商业推广、机构激励和存在争议的临床证据交织在一起，使疼痛患者与容易受到成瘾影响的人都深陷其后果之中。

从被忽视的症状到可衡量的生命体征

多年来，人们对疼痛治疗的关注，主要集中于那些痛苦遭到否认或未能得到充分缓解的患者。一个广为讨论的例子是，一位患有严重骨质疏松症和肺部疾病的年长疗养院住户，只能得到泰诺。这一叙述体现了一种日益广泛的看法——医疗专家认为，对成瘾过时的恐惧导致了不必要的痛苦。这种纠偏努力意义重大——对于正在承受疼痛的患者而言，疼痛并非抽象的政策议题；本书也没有把此前的忽视视为虚构。

然而，在20世纪90年代，医学界开始将疼痛正式纳入医疗评估。把疼痛视为第五项生命体征的理念，使其与血压、心率、呼吸频率和体温并列。1999年，医疗机构认证联合委员会批准了疼痛评估与治疗的强制标准。与此同时，包括普雷斯·盖尼实施的调查在内的患者问卷，使患者报告的就医体验成为医生和医院之间的一项竞争性指标。当评分可能影响报销时，临床医生便有了迅速且积极回应患者所报告疼痛的机构层面动因。

新标准并未解决其核心问题——怎样才算充分缓解疼痛？疼痛可以被评分，但一个数字并不能使这种体验变得客观且可比较。分娩中的人和脚趾碰伤的人，可能都会根据个人的忍耐程度，把疼痛评为最高等级。精确的表象让主观指标更容易标准化，却没有解决评分究竟意味着什么。本书指出，疼痛量表与患者结局改善并无关联，却与阿片类药物处方增加及滥用有关。

商业推广与临床激励

普渡制药携奥施康定进入这一变化中的环境，并大力宣称其安全性。该公司宣传一种观点——只要按处方服用，这种药物导致成瘾的情况就极为罕见；其疼痛专家戴维·哈多克斯给出的比例为百分之零点五。这一说法成为药品销售代表传递的信息之一；他们推广奥施康定用于慢性疼痛，也用于癌症疼痛，并将开具此药描述为负责任且富有同情心的医疗行为。

这场商业推广与药品营销范围更广的扩张交织在一起。美国食品药品管理局放宽了电视广告规则，允许广告对非麻醉类药物作出详细宣称之后，制药广告支出从1995年的3.6亿美元增加到1998年的13亿美元。当时，规范处方药推广的行业规则和联邦规则都很宽松，制药公司也愈发经常用礼品影响医生。更广泛的销售文化助长了这样一种观念——一粒药就能治愈所有病痛；有时还会促使患者寻求自己并不需要的药物。

普渡制药自身的计划表明，该公司如何紧密地将推广活动与新的疼痛评估标准结合起来。公司预计将把自己塑造成能够帮助医院满足这些要求的专家，并为印有奥施康定品牌的卷轴笔拨出30万美元，为资料活页夹拨出22.5万美元，为印有第五项生命体征宣传语的墙面图表和写字板拨出29万美元。这些材料把品牌带进了临床场所；护士和医生当时正学习将疼痛评估纳入常规工作。尽管两者目的不同，机构推动承认疼痛与制造商的销售策略却相互强化。

数字背后的风险

临床医生的回顾性叙述揭示了信心与证据之间的落差。卡里利恩诊所急诊医学部主任约翰·伯顿回忆说，医生们曾被告知，要大幅提高疼痛治疗的优先级。在他看来，结果是阿片类药物处方增加，而人们并未充分了解其后果。他还回忆说，自己曾告诉住院医师，开具十四天的药量不会使患者成瘾；后来他才意识到这一判断是错误的。他的叙述说明，临床规范的变化速度可能快于从业者对其风险的认识。

有关长期阿片类药物治疗的证据并不一致，而存在分歧也不代表治疗利弊已经有了定论。在一篇1996年的论文中，塞登·萨维奇指出了长期治疗的后果与风险；同一篇论文中，丹尼斯·特克提醒说，双方论点所依据的，都是疼痛患者群体中的一小部分人，而这些人的心理社会特征、行为和疾病特点各不相同。这一限定使任何把阿片类药物治疗简单说成非此即彼——要么必要、要么有害——的叙事都变得复杂。患者的病情和反应各不相同，而政策和营销往往偏向广泛适用、便于推广的规则。

后续证据也对慢性疼痛以外的处方提出了疑问。一项系统性综述发现，手术后常有未用完的阿片类镇痛药，说明开出的药量可能超过患者最终实际服用的量。与此同时，医学界自身的争论也给疼痛确实存在的人带来了代价——关于这一争议的报道指出，在止痛药问题出现分歧之际，患者感到担忧。因此，如果纠正过度治疗的努力演变成不加区分的限制，谨慎也可能导致治疗再次不足。

疼痛、成瘾与医疗服务可及性的局限

本书将疼痛治疗之争与成瘾者的人生经历并置，但并未把每个成瘾故事都归结为慢性疼痛处方。克里斯蒂·费尔南德斯试图弄清，她的儿子杰西·博尔斯特里奇如何从一名高中橄榄球运动员和建筑工人，走到因海洛因过量而死亡的地步。她提出的问题显示，仅凭诊断或一张处方无法解释全部情况——家庭面对的是一段发展历程，其中的细节可能难以还原。

后来的治疗状况，也让人看到从承认痛苦到提供持续照护之间的距离。苔丝·亨利怀孕期间，曾在弗吉尼亚州一家愿意为接受药物辅助治疗的患者提供服务的机构使用丁丙诺啡。在杰西接受的另一轮成瘾治疗中，他曾短暂使用丁丙诺啡，之后在三周后逐渐停药。这些叙述并不能证明慢性疼痛单独导致了其中任何一人的成瘾；相反，它们说明本书对阿片类药物的讨论为何不止于最初的处方决定。治疗时长、资格条件、费用和当地服务是否可及，都会影响人们实际上能够得到什么帮助。

归根结底，本书的叙述同时把握住了两个事实。疼痛曾遭到轻视，患者需要得到认真对待的照护。然而，将疼痛量化、以更高的患者满意度评分作为奖励，并把阿片类药物宣传为普遍安全的药物，并未解决缓解疼痛究竟意味着什么，也未说明应如何管理相关风险。因此，慢性疼痛不只是一个需要评估的症状，更是对医疗标准、商业利益、临床判断与持续照护可及性如何相互作用的一种检验；它也让人看到，当这些体系把一个数字、一项承诺或一张处方误当成答案时，后果最终由谁承担。