疼痛治疗不足

书中将疼痛治疗不足描述为一个真实且长期存在的问题，并指出它后来与阿片类药物处方的扩张交织在一起。纠正忽视疼痛问题的努力，使疼痛进入常规评估，并为临床医生更积极地治疗疼痛提供了新的理由。然而，同一转变也让主观疼痛更容易被标准化，而不是被理解；与此同时，商业推广和不平等的医疗判断，影响了谁能获得阿片类药物、哪些风险会受到重视，以及成瘾发生后谁能获得照护。

推动疼痛成为医疗优先事项

到二十世纪九十年代末，新一波阿片类药物成瘾正通过医生的处方蔓延开来；与此同时，医疗和政治机构已经建立起广泛的监管体系，而禁毒战争也已持续数十年。1996年，奥施康定问世之际，一场将疼痛列为“第五生命体征”的运动也在兴起，使疼痛与血压、心率、呼吸频率和体温并列。这一变化回应了一个严肃的问题——长期以来，患者一直得不到充分缓解，部分原因是医护人员担心用阿片类药物治疗疼痛会导致成瘾。

医院也越来越重视作为医疗服务消费者的患者。包括普雷斯·盖尼开展的调查在内，正式的满意度调查让患者能够评价所接受的照护；医院和临床医生则为争取高评分展开竞争，因为评分可能影响报销。这形成了一种制度性激励，促使人们回应患者报告的疼痛。1999年，联合委员会批准了强制性的疼痛评估与治疗标准，将这一新优先事项从正在兴起的原则转变为正式要求。

书中记述了卡里利恩诊所急诊医学部负责人约翰·伯顿的经历，以说明这种氛围如何影响临床医生。医生们被要求更加认真地对待疼痛，但增加阿片类药物处方所带来的后果，当时还未得到充分认识。伯顿后来意识到，自己曾向住院医师保证，患者服用两周阿片类药片不会成瘾，而这一说法是错误的。这件事体现了一个核心矛盾——纠正治疗不足本身，并未提供可靠的指导，告诉人们哪些药物、剂量或疗程是安全的。

疼痛评估与商业机遇

新标准建立在疼痛能够得到一致评估这一前提之上，但疼痛无法直接观察，其测量在很大程度上依赖患者的陈述。同样是十分疼痛，可能既指分娩时的阵痛，也可能指脚趾撞伤，具体取决于个人的忍耐程度。量表可以使程序趋于一致，却也营造出一种客观印象，而这种印象并非疼痛体验本身所能支持。书中指出，依赖这类量表并未带来患者疗效的改善，反而进一步增加了阿片类药物的处方和滥用。

这一制度性契机与普渡制药试图将奥施康定确立为远不止治疗癌痛的药物这一努力同时出现。戴维·哈多克斯将该药推广用于慢性疼痛，并称成瘾率低于百分之一。普渡制药的销售代表将这一说法传递给全美五十个州的医生和牙医，宣称处方既负责任又富有同情心；适用者不仅包括癌症晚期、濒临死亡的患者，也包括背部中度受伤、接受智齿手术、患支气管炎或颞下颌关节紊乱的患者。

普渡制药也将新的医院标准视为商业机遇。在预算规划中，公司预计自己能够通过提供疼痛评估和疼痛管理材料，成为协助医院满足联合委员会要求的行业领军者。公司计划推出带有品牌标识的材料，其中包括价值30万美元的卷轴笔、价值22.5万美元的资料夹，以及价值29万美元、以疼痛作为第五生命体征为主题的挂图和写字板。因此，疼痛照护不仅受到临床关切的影响，也受到一家将自身产品与品牌嵌入良好疼痛照护定义体系的公司的影响。

改革所要解决的问题

《纽约时报》2000年的一篇文章呈现了当时人们对疼痛得不到治疗的忧虑。文章描述了一位患有严重骨质疏松症和肺部疾病的养老院长者，却只获给予泰诺。这个案例使人们注意到，过时的成瘾恐惧可能妨碍充分缓解疼痛。报道让变革的必要性变得具体，但何为充分治疗仍未有定论。更加重视疼痛本身，并没有解决如何区分适当缓解与过度或有风险的处方这一问题。

书中认为，这种不确定性不只是疼痛量表的技术缺陷。量化疼痛为医院提供了评估患者的标准化方法，但一个数字无法决定某个个体需要何种照护，也无法预测阿片类药物处方的后果。因此，纠正忽视疼痛问题的努力，推进速度快于衡量疗效、界定充分缓解或理解扩大供应所带来风险的能力。

暴露风险与照护机会的不平等

阿片类药物的处方分布并非沿着单一、统一的路径发展。在罗阿诺克郊区海洛因危机引起持续关注之前，海洛因普遍被视为一种内城区毒品。联邦检察官唐·沃尔特斯回忆说，二十世纪八九十年代，城里使用海洛因的人只有几十名。他描述的是一个规模很小、几乎不为人所见的群体，成员大多是非裔美国人，人们通常认为他们独自而非公开地使用这种毒品。这段历史使任何认为阿片类药物造成的伤害直到成瘾进入白人郊区才开始的说法变得复杂。

然而，到2014年，医生给有色人种开具止痛药的比例远低于给白人开具的比例。书中引用的美国疾病控制与预防中心数据显示，这种差异与医生不信任有色人种患者能够安全使用阿片类药物有关。结果出现了令人痛心的反转——限制疼痛药物获取机会的同一种种族刻板印象，似乎也使有色人种免受年轻白人群体所遭遇的过量死亡急剧增加的影响。到2014年，年轻白人的过量死亡人数已达到2002年的三倍，而有色人种的死亡率相对变化不大。

这种相对保护并不意味着在更广泛的毒品应对中得到了平等对待。书中将“单靠逮捕无法终结阿片危机”的公开呼吁，与罗尼·琼斯等人因海洛因贩运而继续被监禁的情况并置。书中指出，有色人种占联邦毒品犯罪被告的四分之三，也占州监狱中因毒品犯罪而被监禁者的百分之五十七。这种对照揭示，不同机构可能一方面限制某一群体获取疼痛药物，另一方面又使该群体更容易因毒品犯罪受到惩罚。在这场流行危机造成的后果中，医疗照护与刑事司法并非彼此分离的领域。

成瘾后的治疗缺口

书中区分了防止疼痛治疗不足与确保阿片类药物依赖者获得治疗这两个问题。杰西·博尔斯特里奇被项目开除后，克里斯蒂·费尔南德斯无力直接送他参加另一个康复项目；而此前，他在杰克逊维尔参加的一个为期十周的项目，已让他欠下2.5万美元。参加该项目期间，他曾短暂服用丁丙诺啡，但三周后便开始逐渐停药。美国国家药物滥用研究所所长诺拉·沃尔科后来强调，证据支持长期维持用药，并结合行为治疗和康复支持，而不是以戒断为目标的短期排毒治疗。

治疗可及性障碍也影响了苔丝·亨利孕期所获得的照护。弗吉尼亚州很少有机构接收正在接受药物辅助治疗的患者，因此她的家人为她找到一家私人中心，让她在孕期最后一个月入住。保险支付了2万美元费用中的大部分，而她的父亲则从她的大学储蓄中支付了6500美元自付额。后来，尽管保险支付了苔丝的大部分丁丙诺啡药费，但她每次看成瘾专科医生都需要支付一大笔现金，有时一个月要付四次。她的母亲帕特里夏称这种只收现金的做法费用高昂，而候诊名单又进一步限制了就诊机会。这些例子表明，能够获得一种药物，并不意味着就有一条持续且负担得起的治疗途径。

2017年初，罗阿诺克希望倡议组织的志愿者试图帮助人们应对这个支离破碎的体系。他们使用一份五页的电子表格，列出美国东南部三十六家康复和后续照护服务提供者，再根据患者的经济状况和可用床位，为他们匹配选择；有些志愿者还安排门诊药物辅助治疗，但志愿者之间对其使用意见不一。患者可以在每月第二个星期一前往布拉德利免费诊所寻求帮助，但警方必须先确认他们没有未执行的逮捕令，志愿者才能为他们配对照护导航员。社工可以帮助符合条件的患者申请医疗补助。这份转介清单实用而具体，但它的存在本身就说明，从一个人寻求帮助到获得治疗之间，横亘着多少道关卡。

书中也记述了缩短这些缺口的尝试。沃伦·比克尔获得了100万美元拨款，用于开展一项弗吉尼亚理工大学卡里利恩研究所的试点计划，将急诊室的过量患者直接转介至门诊丁丙诺啡治疗，包括使用新近获批的月注射剂萨布洛凯德。然而，罗阿诺克社区服务委员会新增的药物辅助治疗名额仅有二十一个，而且必须同时接受咨询；卡里利恩诊所的门诊治疗仍需等候三周。综观这些经历，问题不仅在于疼痛曾经遭到忽视，也不仅在于后来阿片类药物处方过量，而在于照护反复受到不完善的衡量方式、不平等的可及性和制度规则的支配，使治疗难以开始，也更难以持续。