咪达唑仑

咪达唑仑以维思通为商品名销售，在这段叙述中承担着两个截然不同但彼此相关的角色——它是重症监护人员熟悉的药物，也是后来在纪念医疗中心及其他医院危机期间死亡的患者体内检出的物质。它的存在成为一条重要的调查线索，但本身并不能给出明确结论。在整个调查过程中，药物的临床用途、它在遗体中的检出、它在造成死亡中的作用，以及给药者的意图，这几者之间的区别始终存在争议。

临床用途与背景

在纪念医疗中心，护士凯伦·温认出咪达唑仑是她惯常给呼吸机患者使用的联合用药之一。它与吗啡合用时，可以使患者镇静；在有需要时，还能降低患者自主呼吸的驱动力，让呼吸机代为完成这项工作。若已决定撤除生命支持，同一种联合用药也可能用于在拔除呼吸管之前缓解疼痛、不适或喘不过气的感觉。在这种情况下，药物与既已决定的临终照护过程中的舒适感相关；其目的和意义取决于患者的临床状况和照护计划。

医院当时的状况使这一熟悉的背景变得复杂。许多患者没有静脉输液管路。温和安娜·普要求调来几箱静脉导管，却没有要求调来为发热且无法自行饮水的患者补水所需的液体和输液管。一名年轻护士此前曾被凯瑟琳·富尼耶告知，在紧急应对模式下，不要给不予复苏医嘱患者建立静脉输液管路；她看到工作人员给仍然活着的患者建立静脉输液管路，觉得很不寻常。有人指示她离开该区域并收拾个人物品。这一事件使给药问题与尚未解决的疑问交织在一起——当时提供了什么照护、照护对象是谁，以及眼下的目的是什么。

温认为患者已经濒临死亡，无论是否使用吗啡和咪达唑仑，他们大概都会死亡，不过她认为这些药物可能会加速这一过程。她也考虑到将患者转运穿过医院并送上车库所涉及的体力要求和风险。温后来回忆说，在照护一名呼吸困难的老妇人时，她将一支十毫克的吗啡药瓶中的药液用少量生理盐水稀释，并加入少量咪达唑仑，再通过静脉给药。老妇人看上去没那么痛苦，约半小时后去世。温认为，在她相信患者已不可能存活的情况下，这种用药是为了让患者舒适；而死亡发生的时间也使这次用药成为后来审查的相关事项。

从药物到调查证据

随着调查人员审查死亡事件，这种药物的作用也发生了变化。特蕾莎·门德斯回忆说，在安娜·普表示已作出给予致死剂量的决定后，她曾询问普涉及哪些药物。门德斯后来记不清完整的药物清单，但记得吗啡和阿替万，并表示不确定其余药物。在弗吉尼娅·赖德提交的逮捕令宣誓书中，对七楼事件的叙述包含一项指称——普告诉门德斯，患者将接受致死剂量，并让新奥尔良LifeCare医疗机构医院的员工离开。宣誓书还称，史蒂文·哈里斯向普提供了吗啡、维思通和注射用品。这些是根据证人陈述和毒理学证据汇集的指称，并非仅凭检出咪达唑仑就能确立的结论。

疏散之后，调查人员获悉，新奥尔良LifeCare医疗机构医院药房有一百二十五瓶十毫克的吗啡，以及数十瓶可注射用维思通和阿替万不翼而飞。其他受管制药物仍然留在原处，因此调查人员认为，失踪的药品是有选择地被取走的，而非一般盗窃的证据。咪达唑仑药品失踪构成了调查的重要背景之一，但单凭库存记录无法确定是谁拿走或使用了特定药瓶。

死后检测为调查人员提供了另一类证据。由于遗体在高温中放置了一周多，奥尔良堂区法医弗兰克·明亚德起初怀疑尸检能否取得有用的血液样本。一名志愿病理学家建议，药物可能仍能在更耐久的组织中检出，包括肝脏、脑和肌肉组织，或在腹腔内收集的液体中检出。应路易斯安那州总检察长办公室的请求，明亚德同意由联邦灾难遗体处理小组采集样本。9月22日，州和联邦调查人员将从纪念医疗中心十八具遗体上采集的组织样本，送往宾夕法尼亚州威洛格罗夫的National Medical Services, Inc.。

该实验室主任罗伯特·米德尔伯格报告说，十八个案例中有九例吗啡检测呈阳性，另有约五至六例咪达唑仑检测呈阳性。他解释说，咪达唑仑是一种苯二氮䓬类药物，常见于手术室和气管插管等情境，并非常用于家庭日常处方的药物。实验室还检出了其他常见药物，包括抗抑郁药和治疗胃酸反流的药物。米德尔伯格认为咪达唑仑检测结果令人担忧，并强调病历对于解读结果十分重要。他还提醒说，通常不应预期咪达唑仑会因反复使用而蓄积，除非患者反复接受气管插管和拔管之类的操作或手术。

患者个案中的发现

后来对纪念医疗中心和新奥尔良LifeCare医疗机构医院四十一具遗体进行的审查发现，其中二十三具遗体的吗啡、咪达唑仑或两者检测呈阳性。调查人员和专家并未将这些结果等同于某个特定剂量或死因的证明。他们询问患者接受的是一次大剂量还是多次给药，肾脏或肝脏问题是否会影响药物代谢，这种联合用药对未使用呼吸机的患者是否有危险，以及可能产生的药效是否与已知或估计的死亡时间相符。

九十岁的新奥尔良LifeCare医疗机构医院患者艾丽丝·赫茨勒正在接受肺炎治疗，她的病历引出了一个具体问题。检测在她的肝脏、脑和肌肉组织中发现吗啡和咪达唑仑，但她的病历中没有显示开具过这两种药物。病历一直更新到她的死亡被记录前数小时；她的死亡记录时间为9月1日。病历记载，她周三下午休息时状况舒适；当晚，护士也没有记录任何疼痛或不适主诉，显示她需要使用这些药物。赫茨勒是七楼九名被检出一种或两种药物的新奥尔良LifeCare医疗机构医院患者之一。9月1日上午有人确认这九人仍然活着，下午他们均被列为已死亡。

即使审查的是同一组结果，专家们的意见也不尽相同。西里尔·韦克特将赫茨勒及七楼另外八名患者中的七人之死归类为他杀；他将伊莱恩·纳尔逊的死亡标记为死因未定，因为她的病历显示她当天上午已濒临死亡。迈克尔·巴登则认为九人的死亡都属于他杀。这些结论是专家对个案的评估，并不意味着仅凭咪达唑仑检测呈阳性就能解决有关给药情况或意图的所有疑问。

法医解读的局限与争议

遗体状况使毒理学结果难以解读。高温和腐败可能改变死后的药物浓度，因此不能将死后组织样本的测量结果，当作对活着的患者进行血液检测的结果来解读。米德尔伯格建议审查小组结合每位患者的病史考虑实验室结果。实际上，检测可以证实咪达唑仑存在于所采集的组织中，但死亡前的浓度、给药剂量、给药时间，以及药物对死亡的影响，都需要更多证据才能判断。

明亚德咨询了毒理学家史蒂文·卡奇；卡奇认为，尸体中的药物浓度未必能对应死亡前即刻的浓度。卡奇得出结论，在遗体经历十天极端高温后，医学死因应继续列为未定。巴登反驳了这样一种暗示——对确切剂量存在不确定性，就会抹去这些发现的意义。他强调，患者死亡前不久体内存在吗啡和维思通；在他看来，没有其他竞争性死因能够解释这些死亡。韦克特也反对卡奇的立场。他认为一些检出的浓度非常高，并进行了一项小规模实验，将过量用药样本置于炎热潮湿的环境中；他发现这些样本与冷藏对照样本之间没有显著差异。这项实验并非定论，未经独立审查，也未发表，因此只是证据之一，并没有平息这场分歧。

更广泛的意义

有关图罗医疗院和新奥尔良专科医院死亡事件的报道中也出现了咪达唑仑；对一些寻获遗体进行的毒理检测发现，同样的吗啡和咪达唑仑联合用药含量很高。这种情况再次出现，使调查范围扩大到纪念医疗中心以外，但并不意味着不同机构的情况完全相同。每位患者的病历、病情、治疗和撤离情况，仍然都是解读检测结果时需要考虑的因素。

因此，咪达唑仑的意义取决于一系列彼此有别的问题。在重症监护中，它可用于镇静和缓解不适，包括在撤除生命支持之前使用。在纪念医疗中心的调查中，它在死后组织中的存在、与吗啡同时出现的情况，以及药房药品和患者照护的相关情形，引发了有关给药方式和原因的疑问。然而，如果没有临床和证人证据，毒理学检测本身无法独立确立确切剂量、药物对个别患者的影响，或照护者的意图。这本书始终关注着这些问题——咪达唑仑既是医疗实践中常见的工具，也是法医调查中的痕迹；它的意义取决于痕迹本身以外的证据。