纽约州灾害呼吸机分配方案

纽约州灾害呼吸机分配方案是为医院无法向所有需要者提供维持生命治疗的危机而制定的。它为分配稀缺呼吸机提供了预先设定的规则，其中包括可能拒绝向某些患者提供治疗或撤除其治疗的标准。后来，在飓风桑迪期间，该方案被用作范本，既展现了共同决策程序的价值，也凸显了医疗配给中尚未解决的伦理利害问题。

疫情规划的起源

2008年，纽约州规划人员因担心严重流感疫情会使医院不堪重负，公布了这份方案。该文件的制定与卡特里娜飓风期间纪念医疗中心发生死亡事件后医务人员被捕有关，也源于人们的担忧——另一次紧急情况可能再次迫使医疗人员在没有公认标准的情况下作出生死攸关的选择。纽约州官员曾演练涉及H5N1禽流感的情境；这种病毒株曾导致致命的人类疫情，专家担心它可能发生变异，成为一种容易在人与人之间传播的病毒。

规划所面对的问题并不只是设备短缺。呼吸机价格昂贵，需要经过高度专业训练的操作人员，而且会消耗氧气；氧气也可能成为稀缺资源。官员们考虑了延长供应的方法，例如取消择期手术；纽约州还购买并储备了额外的呼吸机。这些措施或许能应对中等程度的疫情，但面对类似1918年流感大流行的疫情便远远不够；那场疫情使超过四分之一的人口患病，并据估计在全球造成五千万人死亡。该方案针对的是更严重的情形——需求极其庞大，以至医院必须预先决定如何分配剩余资源。

方案明示的目标是在伦理框架内挽救尽可能多的生命。提前设定标准，也旨在避免疲惫不堪的临床医务人员在极度紧张时，临到床边才临时拟定规则。这一理由回应了纪念医疗中心事件所揭示的问题——当时的工作人员必须在飓风桑迪导致的撤离、通信和医院基础设施接连失灵的情况下作出重大决定。然而，这并未消除决定停止为谁提供治疗所带来的重担。

评分与使用限制

纽约州方案部分借鉴了安大略省于2006年在规划应对严重严重急性呼吸综合征疫情时制定的一项资源分配提案。安大略省的做法调整了序贯器官衰竭评估评分——一种用于追踪重症监护患者病情进展的工具——以帮助决定紧急情况下由谁接受重症监护治疗。尽管该评分存在重要局限，纽约州规划人员仍予以采用——它并非为预测存活率而设计，也未经过验证以用于评估儿童。采用它的原因是，规划人员缺少更合适的替代工具。

按照方案，评分最高、也就是病情最重的患者，可能无法获得稀缺的呼吸机。方案还将一些患有严重慢性疾病的人排除在外，包括肾衰竭患者、癌症已扩散且预后不佳的患者，以及可能致命、不可逆的严重神经系统疾病患者。这些标准把挽救最多生命这一总体目标转化为针对具体患者的决定；患者的诊断和预后可能使他们处于分配门槛的不同两侧。

文件规定的内容不止于决定哪些人最初可以使用呼吸机。它还制定了试用一段时间后移除治疗无效患者的程序，无论其家人是否同意。纽约州官员曾研究州长能否暂停一项州法律；该法律禁止医生在未获得患者或其获授权医疗代理人明确同意的情况下撤除生命支持。迅速启动这类非常措施的可能性，使该方案不仅成为分配设备的计划，也成为改变停止治疗所依据的法律和临床条件的计划。

在贝尔维尤公立医院中心作为范本使用

多年后，飓风桑迪威胁贝尔维尤公立医院中心时，重症监护医疗主任劳拉·埃文斯遇到了相关的资源短缺问题。医院领导认为，邻近建筑内的一台发电机由独立且防护更好的燃油泵供能，可以维持恰好六个重症监护电源插口运作。当时有56名患者。埃文斯研究过纽约州的呼吸机分配指引，并自愿调整其中的评分方法，协助决定哪些患者可以使用这些插口。该方案原本是为严重呼吸道疫情制定的，并未经过测试以应对这种突发的医院电力危机。

埃文斯召集了一个临时委员会，而没有独自作出选择。委员会成员没有患者由他们负责，因此每位患者的主治临床医生仍可继续为该患者争取。小组成员包括医生、护士和伦理学家，但没有患者或家属代表。委员会使用明确的评分指引，综合考虑所有患者，并向其他工作人员说明决定及其理由。一些工作人员对选择提出质疑，但最终接受了。大约两小时内，团队列出了名单，并将患者转移到不同的病床和电源插口。

当时的情况凸显了预先规划的分配程序与危机骤然发生时作出的决定之间的区别。就在埃文斯和同事完成名单时，市政电力中断；约七秒后，备用发电机恢复供电。随后，指挥中心警告说，除六个电源插口外，其他供电可能会在60至90分钟内中断。这座25层医院的地下室正在进水，工作人员做好准备，必要时用手动复苏囊为患者人工通气。此事并不能证明该方案曾被正式启动，也不能证明有患者因此次资源分配而死亡。它所显示的是，为一种预想中的紧急情况制定的框架，如何在医院电力确实受到威胁的压力下，调整用于另一种情况。

公平、同意与问责

埃文斯使用这些指引，既关注结果，也关注程序。她希望所作决定能够得到解释、一贯地执行，并且可以被认为公平公正。她知道安娜·普的故事以及围绕卡特里娜飓风的争议，也设想贝尔维尤公立医院中心的决定日后可能会受到公众审视。委员会、书面标准以及与其他工作人员的沟通，为减少责任对单一临床医生判断的依赖提供了一种方式。但委员会中没有患者和家属，也体现了程序的局限——它试图确保患者之间的公平，却没有让他们的代表参与审议。

方案中最重要的未决问题是——一种看似有序的程序是否就必然合理。未经同意撤除治疗会引发严重关切；如果一项规则实际上未必能挽救更多生命，那么据此行事就更难以辩护。评分的局限、对存活可能性的预测需求，以及方案设想的撤除生命支持的权力，都使中立标准这一承诺变得复杂。预先规划可以减少临场即兴演奏，但它本身无法解决什么才算可接受的证据、谁的利益应得到代表，或患者个人的同意应占多大分量等问题。

因此，该方案处于两种失灵之间。缺乏准备时，临床医务人员可能不得不独自面对资源短缺，如同纪念医疗中心工作人员在多重紧急情况交织时所经历的那样。有了方案，决定可能变得更一致、更透明，但也可能更加制度化，并有可能授权限制患者或家属并未同意的治疗。该方案的重要性不在于化解这种矛盾，而在于使那些日常医疗实践中可能未被明言的选择显现出来，直到灾难迫使人们直面它们。