“有义务去死”

“有义务去死”是理查德·拉姆用来主张这样一种观点的说法——依靠昂贵医疗技术维持生命的人，或许有义务为社会让出位置。本书将其视为资源分配争论中的一个焦点，而不是纪念医疗中心采纳的一项规则。这一说法的力量，来自它留下的悬而未决的问题——当生存困难、援助稀缺时，谁有权区分治疗的限度与认定某个生命不值得救助？

这一说法及其争议

在拉姆提出这一说法之前，霍勒斯·巴尔茨已经遇到过一些同事，他们轻蔑地谈论用于照料新奥尔良LifeCare医疗机构医院通常收治的老年体弱患者的资源。一次喝咖啡时，一位同事抱怨说，花在他称为“火鸡”的患者身上的钱太多了，还主张应该让他们死去。巴尔茨回答：“你无权决定谁生谁死。”他们的分歧揭示了对医学的两种相互冲突的理解——照护是对个体患者的义务，还是一种有限资源，可以转而用于别处。

1984年，随着医疗费用和预算赤字日益受到关注，科罗拉多州州长理查德·拉姆批评了昂贵的高科技治疗；这类治疗无论患者年龄或预后如何，都可能让一些人几乎无限期地活下去。在科罗拉多州健康法律师协会的一次会议上，他引用了芝加哥大学生物伦理学家莱昂·R.·卡斯对抗衰老研究的批评，并宣称：“我们有义务去死”，这样其他人才能建立合理的生活。《丹佛邮报》记者的报道将这番话传遍全国，引发舆论哗然。

随着急救车和重症监护医学提升了维持生命的能力，而美国联邦医疗保险又不论费用高低都承保新技术，这一论点显得愈发紧迫。但本书将经济计算与强有力的反对意见并置——限制救命照护违背了救助病危者的本能，也违背了人们持续寻找可能延长生命的治疗方法的努力。这一主张还与美国对优生学和纳粹医学的记忆相冲突；纳粹医学所谓“不值得活的生命”表明，声称为了更广大社会福祉的论述，可能被用来针对特定人群。

分诊与权威的危机

在纪念医疗中心，谁应受到保护的问题立刻变得迫切而实际。苏珊·马德里克宣布洪水正在逼近时，凯伦·温回忆说，指挥室的气氛从医院应急转变成了近似军事行动的状态。目标是在电力中断前采取行动。近二百名患者需要转移，其中包括依赖生命支持的重症监护患者、新生儿、高危孕妇、透析患者，以及容易感染的骨髓移植患者。马德里克向阿卡迪亚救护公司寻求更多协助，并联系了前夫，询问直升机运送事宜，却得知他所在的公司已投入杜兰医院的撤离行动。

医生的撤离计划在一般意义上主张优先转移病情最重的患者，但设立了一个影响重大的例外——有不予复苏医嘱的患者最后撤离。重症监护室里有四名这样的患者，其中包括珍妮·伯吉斯——她是一名黑人护士，曾在一些医院照料患者，而她自己当时却无法在那里接受照护。不予复苏医嘱意味着，若患者心跳或呼吸停止，就不应对其实施复苏；它不同于要求停止或撤除维持生命治疗的生前预嘱。然而，理查德·戴克曼后来表示，他认为不予复苏患者必须患有经确认的末期或不可逆疾病，并认为灾难发生时他们损失最小。医嘱的实际适用范围与这种理解之间的差异十分重要——一项关于复苏的标记成了分配撤离优先级的依据。

医院里的其他情形也显示，在压力之下，权威和判断可能受到争议。在直升机坪上，一名医生与一位海岸警卫队飞行员争论直升机能搭载多少患者；飞行员随后离开，去救援其他地方的人。接着，一名空军上尉接管了飞行区域，要求医生和患者离开停机坪，以便飞行员降落。当后来一架直升机被指派飞往巴吞鲁日以西的一家医院，而不是此前同意接收纪念医疗中心新生儿的目的地时，新生儿护理主任拒绝放行，除非飞行员取得飞往巴吞鲁日的批准。飞行计划随后更改，婴儿们平安抵达。这些场景并未显示工作人员援引拉姆的说法；它们展现的是相关而具体的争论——紧急决定应由泛化的判断支配，还是应根据特定患者的需求与风险作出。

舒适照护、治疗与放手的含义

这一说法也笼罩着有关用药的争议，不过本书区分了舒适照护与意图加速死亡。在一次采访中，苏珊·马德里克说，星期四给患者用药的想法是她提出的，并称她的目的是让患者舒适。她以阿替万为例，说明这种药可以让患者放松。但从药房扣押的处方显示，在灾难期间，安娜·普和其他医生已经给患者开具阿替万及其他常规舒适用药。这些证据使人难以将这一提议解释为需要有人告诉安娜·普有哪些药物可用。争议并不只是关于药物能否减轻痛苦；它还涉及用药目的、以往做法，以及是否把可预见的伤害当作预期结果。

约翰·蒂勒后来病情危重，更凸显了预后在这些争论中的重要性。在持续一个月的半意识状态后，他表示自己仍确信在纪念医疗中心所做的事，并将自身状况与他曾协助注射药物的患者区分开来。他出现了许多与生存希望不佳相关的迹象，但相信自己面对的每个问题都有可能逆转。他说，如果患者的病情如此严峻，他会向患者家属说明其希望渺茫，但仍会继续治疗，因为康复依然有可能。他所作的区分——康复可能性很低与病情不可逆之间的区别——说明对预后的判断，可能决定继续治疗究竟被视为合理照护，还是徒劳的开支。

人性层面的余波

本书后来的场景让这场争论无法归结为抽象的计算。吉娜·伊斯贝尔仍会在噩梦中看见卡特里娜飓风期间患者的面孔，也常常睡不好；乘船离开纪念医疗中心后，她发现自己在圣伯纳德堂区的家园和社区已经失去。她为自己安排的工作人员感到内疚，也为死去的患者深感难过。一枚飓风形状的吊坠，以及一位患者的祖母感谢她帮助患者活下来的记忆，成了她承载这段经历的一部分。伊斯贝尔认为，她和同事们已经尽力而为，并表示如果有人请求，她仍愿意在另一场风暴中提供服务。

凯伦·温也发现，为法律准备而复述这场危机，会让它仿佛重新发生；有些会面结束后，她要花上几周才能重新觉得自己能够继续向前。这样的余波并不能证明每个决定都对或都错，但它确实让“有义务去死”的利害关系更难被简化成一套公式——灾难中的决定，始终伴随着作出决定的人、与决定相关的患者，以及不得不面对后续一切的家属和同事。