不予心肺复苏（DNR）状态

不予心肺复苏状态是指示——如果患者停止呼吸或心跳，不要尝试复苏。卡特里娜飓风危机期间，在纪念医疗中心，这一范围狭窄的临床指示产生了广泛得多的实际后果——医生把DNR患者排在撤离顺序的最后。由此产生的混淆揭示了拒绝复苏与拒绝救援之间，以及患者明确表达的意愿与他人代患者作出的假设之间，存在重大区别。

定义与界限

DNR医嘱由医生签署，通常须征得患者或医疗代理人的知情同意。知情同意在美国自20世纪50年代起逐步确立，旨在保护患者自主权，避免重蹈医疗滥用的历史覆辙。它要求医生说明拟议干预措施的性质、风险、益处和替代方案，使患者或其代理人能够根据相关信息作出决定。

医嘱本身的适用范围明确——如果患者停止呼吸或心跳，就不应对其实施复苏。它不同于生前预嘱。根据路易斯安那州法律，生前预嘱允许患有终末期且不可逆疾病的患者预先请求不采用或撤除维持生命的措施。把这两种文件视为可以互换，便会模糊拒绝某项特定干预与要求不予撤离或照护之间的区别。

珍妮·伯吉斯的意愿

珍妮·伯吉斯住院期间的经历表明，DNR状态可能源于经过慎重考虑的个人治疗选择。她此前因子宫癌接受过手术和化疗；康复一段时间后，她于2005年8月初因严重虚弱入住纪念医疗中心。医生发现她肠道阻塞，手术中又发现她的肝脏有无法切除的癌症。伯吉斯说她不想靠机器维持生命，于是她的医生为她开立了DNR医嘱。

她发生感染、肾脏开始衰竭后，医生与伯吉斯、她的姐姐以及一位与她关系亲近的侄女讨论了透析。伯吉斯无论如何都拒绝透析。之后，她的照护重点从治疗医疗问题转向确保她舒适，并按需开立小剂量吗啡以缓解疼痛。原本预计床位空出后，她会从重症监护病房转到普通病房。这些意愿涉及特定治疗和照护目标；根据现有叙述，它们并不等同于要求不将她纳入撤离。

她的处境也有医疗服务机会不平等的历史背景。伯吉斯是一名黑人护士，曾在新奥尔良的医院和疗养院工作三十五年；她曾能在私人医院照护患者，却不能在那里接受治疗。纪念医疗中心以南方浸信会医院之名开业四十多年后，她才得以在那里成为患者。在危机中，赋予她DNR医嘱的含义再次影响了她能够获得的照护，这一次是通过撤离系统。

撤离规则

洪水威胁医院时，工作人员认为必须在断电前迅速转移患者。最初的方案是优先撤离最依赖生命支持或机械辅助的患者，包括重症监护患者、新生儿、高危孕妇和透析患者。医生后来设立了一项例外——所有持有DNR医嘱的患者都最后撤离。四名重症监护患者属于这一类别，其中包括伯吉斯和海伦·布雷肯里奇。

纪念医疗中心医疗主任理查德·戴克曼后来解释说，他当时认为法律要求DNR患者必须患有经认证的终末期或不可逆疾病。他认为，如果灾难发生，这些患者损失最小，因此应最后撤离。其他医生也表示赞同。比尔·阿明顿推想，不希望通过非常措施延长生命的患者，也不会愿意以牺牲他人为代价获救。然而，DNR医嘱和医院灾害预案都没有规定应将这类患者排在最后。因此，这项规则依据的是临床人员对患者意愿的解读，而不是医嘱本身所载的撤离指示。

凯伦·温从尤因·库克和罗伊·库洛塔那里得知这一决定，并转告了苏珊·马德里克。负责转移海伦·布雷肯里奇的工作人员也接到了这一优先顺序的通知——最有可能获救的患者必须先走。布雷肯里奇已被带到楼下准备撤离，却因这项规则被送回重症监护病房。工作人员重新接上她的呼吸机并恢复其他支持措施，但她不久后去世。叙述称她的死亡或许已迫在眉睫，同时也记载这似乎是医院里首例因卡特里娜飓风而被加速的死亡。她的案例使这项政策的实际利害关系显而易见——一项关于心跳或呼吸停止后该如何处置的医嘱，影响了患者能否离开医院。

救援与同意

当搬运人员看到另一位患者的DNR医嘱后停止转移她时，DNR状态与不予救援决定之间的区别变得明确。患者的女儿在母亲因风暴入院时同意了这项医嘱；她的母亲当时九十三岁，依赖氧气，她认为心脏骤停后实施复苏没有意义。当工作人员被告知离开这一楼层，不要带走她母亲时，女儿对情况有了不同理解。她要求撤销DNR医嘱，并表示自己从未打算让母亲被留在后方。

工作人员于是寻找医生来撤销这项医嘱。之后，患者被转移到楼下，前往直升机停机坪等待救援，并从眼前的危难中幸存下来。这一事件表明，同意DNR医嘱并不必然意味着同意与之挂钩的撤离政策。女儿明白这项医嘱正被当作不予救援母亲的理由后，便撤回了同意；患者的状态随之改变，她在撤离流程中的位置也因此改变。

在LifeCare医疗机构医院七楼，安吉拉·麦克马纳斯得知DNR患者被延后撤离后，也试图撤销她体弱的七十岁母亲怀尔达的DNR医嘱。工作人员告诉安吉拉，当时没有医生可以办理更改。与另一位患者的案例相比，这一情形形成鲜明对照——代理人可以在医嘱的后果明朗后试图撤销医嘱，但能否及时找到医生，决定了这一请求能否生效并及时改变患者的处境。

后果与意义

撤离规则把一项医疗指示转变成了对哪些人的救援可以延后的排序。支持者的推理依赖于对持有DNR医嘱的患者在灾难中会作何选择的假设，尽管这些医嘱并未确认此类意愿。这些案例说明了两者区别为何重要——伯吉斯拒绝透析和拒绝通过机械方式延长生命，体现了她的照护目标；而另一位患者的女儿则表示，她同意DNR医嘱时并未理解这等同于作出不予救援的决定。

危机也使护士夹在机构决策与面临其后果的患者及家属之间。温把规则告知马德里克；其他护士则面对等待撤离的患者、试图更改医嘱的亲属，以及离开现场的指令。后来，温谈到，在准备可能的大陪审团作证期间讨论这些事件带来的情绪负担；吉娜·伊斯贝尔则仍会因患者而做噩梦，并对援助迟迟未到感到愤怒。这些叙述并不意味着后续每一种创伤都单由DNR状态造成，而是将这项政策置于更广泛的撤离危机之中；工作人员离开医院后仍不断回想起这场危机。

DNR状态原本旨在记录对复苏措施的限制，而不是宣告某条生命不值得救援。在纪念医疗中心，把DNR患者排在最后的决定模糊了这条界限。这些案例揭示了看似明确的医疗分类在被用作灾难规则时如何改变含义，也显示患者有限的治疗选择多么容易被扩大解释，变成患者或其代理人从未作出的决定。