灾难中的医疗资源短缺与分诊

灾难中的医疗资源短缺与分诊，涉及的不只是决定哪位患者能获得有限的病床、设备或物资。本文将这些抉择与紧急情况发生前作出的决定、患者和社区获得援助能力的不平等，以及用于界定公平分配的价值观联系起来。卡特里娜飓风期间纪念医疗中心的危机表明，准备不足的系统如何迫使精疲力竭的员工在缺乏充分指引的情况下作出影响深远的决定；后来的案例则探讨，预先制定的规程、公众参与和实际应变，能否避免资源短缺演变为患者生死之间的抉择。

床旁之外的资源短缺

新奥尔良发布强制撤离令时，许多居民没有汽车或其他离开的方式，而该市的交通计划存在严重缺口，包括司机数量不足。新奥尔良超级圆顶体育馆被指定为最后避难所，市长雷·纳金敦促有健康问题的人前往那里，却没有说明他们能得到何种照护。阿卡迪亚救护公司的调度员被要求将患者从医院、疗养院和家中转移的请求压得应接不暇。调集的约二十辆救护车中，许多被困在交通拥堵中，有些开始将患者送往新奥尔良超级圆顶体育馆，而不是送出城外。在这些情况下，能否获得安全保障，不仅取决于医疗需求，也取决于交通条件、道路拥堵，以及是否有可正常运作的救援服务能够抵达患者身边。

医院自身的基础设施也面临相关风险。卡特里娜飓风来临前，官员们已经知道，新奥尔良大多数医院的发电机、电气开关或两者都设在地面层。在纪念医疗中心，埃里克·扬科维奇研究过风暴潮估算数据，并在图上标出医院入口和关键设备相对于街道高度的位置。他的计算显示，木兰街水位若不足四英尺，就可能漫过装卸平台。尽管备用发电机设在二楼，应急供电系统的部分设备却位于地面层，或仅高出地面几英寸到几英尺。扬科维奇警告说，即使水位不高，也可能使医疗中心的大部分区域无法运作，并预测患者可能必须转移到克拉拉楼翼。医院曾增设防洪闸，并抬高通往地下柴油罐的通气管；但抬高转换开关以及医用空气和吸引泵的计划工程没有获得资金。由此产生的脆弱性并非无法预见的技术细节——一个已知的薄弱环节将洪水风险与患者赖以维生的设备失效联系起来。

更广泛的危机也暴露出不同群体面临的脆弱性并不相同。珍妮·伯吉斯曾在新奥尔良的医院和疗养院担任护士三十五年，但由于种族隔离，她过去虽能在私立医院照护患者，却不能在那里接受治疗。南方浸信会医院后来成为纪念医疗中心；它曾抵制将不得歧视作为报销条件的联邦项目，也是南方最后一批实行种族融合的医院之一。洪灾期间，患者的年龄、病情、对设备的依赖程度和出行能力，与机构安排及其获得医疗照护的历史交织在一起。灾难的影响是由这些条件层层累积而成，并非均匀地落在城市中的每个人身上。

纪念医疗中心的分诊

撤离过程中，纪念医疗中心的医生破例改变了通常优先撤离病情最重和依赖机器的患者的做法——持有不予心肺复苏医嘱的患者将最后撤离。重症监护室有四名患者持有此类医嘱，其中包括珍妮·伯吉斯和海伦·布雷肯里奇。不予心肺复苏医嘱意味着，患者心跳或呼吸停止时不应对其实施复苏；它不同于路易斯安那州的生前预嘱，后者授权在患者处于终末期且病情不可逆时不提供或撤除维持生命的治疗。理查德·戴克曼后来解释说，他认为不予心肺复苏医嘱患者在灾难发生时损失最小，部分原因是他认为法律要求此类患者必须被确诊为终末期或病情不可逆。关于复苏的指示与对撤离优先级的判断之间的区别，在医疗指令被用来决定谁先获救时，产生了重大影响。

这项政策的影响在克拉拉楼翼显现出来。转运人员看到一名卧床患者的不予心肺复苏医嘱后，停止转移她的病床，并绕过她转运其他患者。工作人员被告知不要告诉她的女儿她为何被留在原地。女儿得知母亲可能被弃置后，要求撤销这项医嘱。一名护士解释说，患者或其代理人可以要求停止执行医嘱；女儿表示，同意在母亲心脏骤停后不对她实施复苏，并不意味着同意不去救她。医嘱随后被撤销，患者也被转移到楼下，送往直升机坪。在LifeCare医疗机构医院七楼，安吉拉·麦克马纳斯听说持有不予心肺复苏医嘱的患者要等待后，也试图撤销母亲怀尔达的医嘱，但工作人员告诉她当时没有医生可以办理。两者的对照表明，当危机使医生无法联系时，正式程序上可以变更医嘱这一点，实际上可能毫无用处。

撤离决策也受到人们所能掌握的信息范围和医院内部压力的影响。凯伦·温在照护等待救援的患者时，遇到一名门诊患者；她冒险穿过洪水，只为赴约接受化疗。凯伦·温不得不向她解释，医院不会为她进行治疗。她还接到巴吞鲁日一家医院的投诉，称一名精神科患者被转到那里时与新生儿同车；与此同时，她对有多少流离失所的患者抵达州府几乎毫无了解。另一方面，排队等待撤离的人有时会因不知道目的地或无法携带随身物品而犹豫不决。工作人员和患者面临的眼前压力，可能使他们难以理解外部的紧急状况，尽管其他地方的人也正面临自己的资源短缺。

这种压力也波及住院患者以外的人。一家带着年幼子女的家庭划船来到纪念医疗中心，却遭到拒绝。布莱恩特·金反对这一决定，并敦促医院领导层提供帮助。本文指出，被拒绝的人几乎都是非裔美国人，同时区分了凯伦·温和布莱恩特·金的看法——凯伦·温认为拒绝接纳并非出于种族歧视，而布莱恩特·金感到愤怒，很大程度上是因为被拒之门外的人肤色黝黑。医院当时已经收容患者、员工、家属和动物，但拒绝接纳这些人，使医院能帮助谁这一问题与寻求庇护者的迫切需求直接冲突。相比之下，在慈善医院，尽管医院遭遇洪水、公共设施失灵、撤离受阻，而且相对于员工人数，患者数量更多，工作人员仍一直在病房照护患者直至最后；在那里死亡的患者不到十人。这种对比说明，不能认为极端环境本身就决定了照护会如何提供。

规程、知情同意与公众价值观

后来的规划旨在避免一线临床人员在危机最严重时不得不临时制定分配规则。2008年，纽约州发布了呼吸机分配方案；此前，人们担忧严重流感大流行的可能性，且与纪念医疗中心有关的医疗专业人员遭到逮捕。制定规划的背景是相关演练中，官员们屡次发现呼吸机短缺。医院可以取消择期手术以节省设备，纽约州也采购并储备了更多呼吸机，但在严重的、达到1918年大流行规模的疫情中，这两种做法都无法满足需求。因此，专家制定了旨在伦理框架内尽可能挽救更多生命的配给方案。这一方案有别于强调为每位患者尽一切可能提供治疗的常规照护，其目的在于预先确定标准，避免临床人员精疲力竭、承受压力时才临时决定。

纽约州工作组调整了安大略省在严重急性呼吸综合征疫情期间提出的一种方法，采用序贯器官衰竭评估评分，协助决定谁能进入重症监护。然而，该评分并非为预测存活率而设计，也未经验证能用于评估儿童。采用这一评分反映的是缺乏合适的替代方法，并不代表它已成为判断谁会受益的公认标准。更广泛地说，规程可以使决策更一致，却无法使其标准天然显得公正。问题不仅在于如何分配稀缺资源，也在于用于排列患者优先级的指标是否可靠，以及能否向受影响者解释这一过程。

娜塔莉·勒布伦在海地的经历使知情同意问题更加突出。在太子港的一家野战医院，当她的血氧水平危险地降低时，一支美国团队为她供氧。氧气罐在夜间用完；工作人员找到了另一个氧气罐，但供应链仍不可靠，而一台电动制氧机又因发电机燃料短缺而多次过热。一名联络官认为，娜塔莉·勒布伦可能要无限期吸氧，而地震伤者可能只需在手术期间暂时吸氧。他决定撤除她的氧气，这一决定得到主治医生批准。娜塔莉·勒布伦没有被告知氧气将被撤除，也没有就计划征求她的意见；她只被告知将转院。在接收医院，保罗·奥尔巴赫找到了少量氧气，并用利尿剂为她治疗；她一度在未吸氧的情况下稳定下来。这一过程表明，关于总体利益的计算，并不能解决另一个独立的问题——当一名有能力作出决定的患者被拒绝提供可能救命的照护时，是否应告知并让其参与决策。

贝尔维尤——资源分配与临机应变

超级风暴桑迪期间，劳拉·埃文斯在贝尔维尤公立医院中心面临一个相关问题。洪水威胁到输送氧气和吸引气体的泵，也威胁到将燃料从地下储罐输送到备用发电机的设备。如果市政供电中断，连接到十三楼发电机的有限燃料储备可能只能维持两小时。劳拉·埃文斯所在的成人重症监护室有五十六张病床，几乎所有患者都依赖电力设备；邻近建筑中一台防护更好的发电机，则恰好只能供六个插座使用。医院领导要求劳拉·埃文斯确定哪些患者可以使用这些插座。

劳拉·埃文斯研究过纽约州的指引，并根据紧急状况作了调整。她临时召集了由医生、护士和伦理学家组成的委员会，这些人手头都没有正在考虑分配的患者，以便主治临床人员仍可为自己的患者争取。委员会向工作人员说明决定及其理由；有些工作人员对选择提出质疑，但最终接受了决定。大约两小时内，委员会拟出名单，并调整患者床位和插座的安排。劳拉·埃文斯希望建立一套透明、一贯适用且日后可以说明理由的程序。然而，委员会没有纳入患者或家属代表；工作人员也延迟将分配结果告知家属，因为他们担心如何向得不到插座的患者家属说明。事后，劳拉·埃文斯认为家属有权知情；团队当时也没有考虑过，入选的患者是否可能自愿让出插座。

预料中的资源短缺并非唯一可能的结果。灯光短暂熄灭时，备用电源在约七秒后启动。洪水正在灌入地下室，工作人员为设备可能失灵作好准备——安排专业人员守在依赖呼吸机的患者旁，备好手动复苏囊；在走廊里铺设亮橙色延长线；并记录静脉输液泵的滴速，以防必须在没有常规设备的情况下输送药物。随后，志愿者组成一道人链，将燃料搬上十三层楼梯，并用人工方式为发电机供油。这种临机应变维持了备用电力供应；撤离继续进行时，劳拉·埃文斯的患者仍使用备用电源。两者的对照至关重要——委员会的分配程序应对了资源短缺的可能性，而临时想出的供油办法则帮助避免了必须实施那些令人担忧的抉择。

局限与意义

本文将分诊视为公众价值观问题，同时也视为临床判断问题。决策可能旨在尽可能挽救更多生命、延长生命年数、改善生活质量、实现公平或维护公众信任；这些目标之间可能互相冲突。在西雅图与金县的一次公众参与活动中，许多参与者认为撤除维持生命的照护不可接受，部分原因是这可能损害公众对医疗的信任。纽约州呼吸机方案原本拟进行公众审议，包括与家长、老年人、残障人士和有色人种社区举行焦点小组讨论，但这些讨论最终没有举行。美国疾病控制与预防中心的罗杰·伯尼耶认为，公众是公共价值观的承载者，也最适合权衡彼此冲突的价值观。他们的参与尤其重要，因为在专家看来中立的分配制度，可能会让患者和社区承担不同的负担。

危机照护标准的争论也带来双向风险。卡尔·舒尔茨警告说，降低标准可能会受到政府和企业欢迎，因为这样可以减轻它们提供更好照护的压力；降低后的标准日后还可能在灾难之外、资源紧张时被采用。安·克内贝尔则反驳说，规划有助于专业人员重复利用和重新分配资源，并在当时条件下提供尽可能高的照护标准。本文强调的并不是某个公式能够消除悲剧，而是规划不应取代投入、沟通或重新评估。弗雷德里克·伯克尔担心，僵化的标准可能会在紧急情况发生变化后仍继续限制资源分配；他强调应经常审查物资，有时甚至要每天或每小时检查。

这一担忧引向一个更广泛的结论——减少分诊伤害的最佳方式，或许是减少作出不可逆权衡的必要性。印度临时采用的气泡式持续气道正压通气，使一名病情好转的婴儿得以脱离呼吸机，并让另一名儿童使用该呼吸机；同事认为，阿尔蒂·基尼卡采用的方法挽救了生命。在贝尔维尤，人工搬运燃料同样维持了供电，帮助避免资源分配危机。这些例子并未消除资源确实无法满足需求时对公平程序的需要，而是说明灾害规划为何必须包括灵活的设备、可靠的基础设施、情势觉察，以及反复努力扩大可用资源。纪念医疗中心的灾难仍是一个警示——在直升机数量增加、资源不断扩充之际，加速患者死亡的决定仍在推进。因此，分诊与持续承担的一项义务密不可分——留意情况是否已经改变、寻求替代方案，并避免在仍可能采取行动缓解短缺时，将资源不足视为不可改变的事实。