医疗体系公众信任的受损

医疗体系公众信任的受损，是新奥尔良纪念医疗中心危机留下的长远影响之一。本书指出，信任的建立不只依靠医疗技能——它还取决于机构是否诚实沟通、是否依据公平且易于理解的规则作出决定，以及患者最脆弱时是否仍能问责。卡特里娜飓风考验了这些义务，而后续调查和专业界的应对又使信任问题从医院延伸到了整个医疗体系。

由不确定性塑造的危机

灾难期间，不可靠的信息经由受惊人群所依赖的渠道传播。一名电台主持人反复播报邻近堂区行政长官宣布戒严的消息，尽管实际上并未宣布戒严。同一节目还放大了一名未经核实的来电者关于应枪击抢劫者的要求。在另一个地方，一名来电者描述，一家人被困在根蒂利社区一处阁楼里，身下的水深约九英尺，其中还有一个婴儿，而水位仍在上涨。这些报道表明，恐惧和片面信息如何迅速影响公众对紧急事态的理解。它们无法解释纪念医疗中心后来作出的决定，却呈现了当时的情境——人们迫切需要可靠沟通和审慎判断。

在纪念医疗中心，危机应对暴露出书面准备与协调行动之间的落差。多年后，鲍勃·怀斯批评医院的二十份独立应急预案彼此割裂，只满足了认证要求，却没有提供连贯的全灾种准备。洪水来袭时，凯伦·温觉得，指挥会议上的氛围已从医院应急转变为军事行动——眼下的首要目标是在电力中断前采取行动。近两百名患者需要得到安全保障，其中包括依赖生命支持设备的患者、新生儿、高危孕妇、透析患者和骨髓移植患者。医院寻求更多救护车和直升机援助，但需求规模超出了自身资源所能应付的范围。

直升机停机坪清楚地检验了权力与专业知识能否协调起来。医生们与一名海岸警卫队飞行员争论其直升机能运送多少名患者后，他便飞往别处救人。随后，一名空军上尉提出运用她的飞行线经验；理查德·戴克曼让她负责，她便清空着陆区域内的医生和患者，并将他们转移到一条受保护的隧道里。后来，当一名飞行员的飞行计划写明目的地是巴吞鲁日以西的一家医院，而不是已同意接收婴儿的医院时，新生儿科护士拒绝配合。戴克曼表示，婴儿可以去飞行员要去的任何地方；护理主任则拒绝放行，除非更改路线。之后，飞往巴吞鲁日的方案获准；一条后续消息确认所有婴儿都已抵达，其中包括S号男婴，他的氧气水平与格申尼克通过临时生命支持措施维持的水平相符。这件事表明，信任有时取决于工作人员能否质疑等级权威，并坚持为患者落实具体的保障措施。

决策、陈述与问责

有关患者用药的问题，成了检验机构公信力的一个特别重要的考验。在一次访谈中，苏珊·马德里克称，她们讨论的是舒适照护，而不是加速死亡，并以使用阿替万缓解痛苦为例。然而，从药房扣押的处方显示，在灾难期间，安娜·普和其他医生已经为这些患者开出了阿替万及其他常规舒适照护药物。这一出入使马德里克对相关想法如何产生的说法变得复杂，但其本身并不能确定任何患者死亡背后的意图或责任。本书关注所陈述的目的、用药记录和法律结论之间的差异，表明透明的证据对于公众信心至关重要。

调查也跨越了不同机构的界限。迈克尔·莫拉莱斯曾为地方检察官埃迪·乔丹关注此案的诉讼文件，但地方检察官办公室并未参与其他机构开展的为期一年调查。案件开始占用莫拉莱斯的时间时，洪水已肆虐地方检察官办公室大楼，他只能在狭小的临时办公室工作。调查人员与检察官之间的行政分隔，既带来了实际困难，也引发了管辖权问题——负责追究责任的人从调查一开始就没有参与其中。

美国医师协会的回应加剧了关于问责应如何落实的冲突。在法官或陪审团尚未裁决安娜·普的案件、普也尚未公开讲述自己所做之事之前，代表们便投票决定制定示范立法，使灾难医疗人员免于民事和刑事起诉。该提案鼓励采用一项标准，要求证明医生是怀着伤害患者的恶意行事。本书将这一回应描述为有组织的医学界抱团维护自身专业群体。两者的区别很重要——保护临床人员免受不公平起诉，可以被视为对紧急医疗服务的保护；但在事实尚未公开检验之前就组织辩护，也可能让人觉得专业团结被置于患者和寻求答案的家属之上。

患者与工作人员承受的创伤

经历过危机的人们至今记得什么，也会改变信任。吉娜·伊斯贝尔说，她睡眠不佳、脱发，还会在噩梦中看到患者的脸。她乘小船离开纪念医疗中心时，身心俱疲，随后发现自己在圣伯纳德堂区的家园和社区都已失去。她对自己排定班表的工作人员感到内疚，也为死去的患者深感痛苦。多年以后，她那枚飓风形状的吊坠和挥之不去的噩梦，都标记着灾难仍然萦绕于心；与此同时，她相信同事们已尽力而为，如果再遇风暴，他们仍会挺身服务。

凯伦·温的经历同样远不止一次访谈或法律程序。为可能出席大陪审团作证作准备，意味着她要在一名律师的悉心协助下重新回顾事件，但这些谈话会让危机仿佛再次发生；有时过了几周，温才觉得自己能够继续向前。她意识到自己和同事身上似乎都有创伤后应激障碍的症状。她不愿继续担任护理管理职务，反映出她几十年来肩负的职责所付出的代价，其中包括打电话通知谢丽·兰德里和洛里·布多，将她们排入飓风期间的值班表。这样的后果使任何仅把信任视为公众意见的问题的说法都变得复杂——承担照护责任的人也承受了持久的创伤、疑虑和悲痛。

约翰·蒂勒后来患病，从另一个角度呈现了有关生存与治疗的判断问题。在半昏迷状态持续数周期间，他经历了令人恐惧的感知扭曲；据一名也曾在纪念医疗中心任职的护士说，他看起来十分害怕。她相信，他对自己给患者注射药物感到悔恨，当时以为自己是在出于同情行事。蒂勒后来否认了这一解释，并说自己仍确信当时所做的是对的。他将自己的状况与纪念医疗中心一些患者的状况区分开来，因为尽管病情严重，他的每一项问题都有可能逆转。这一区别使谁可以判断他人的生存前景成为本书信任议题的核心，却并未让蒂勒的说法成为对争议事件的简单定论。

将信任纳入规则

弗吉尼娅·赖德对这起案件的应对既务实，也与调查有关。她认为，公众需要了解发生了什么，才能作出知情选择。她在预先医疗指示中写明了自己的临终偏好——撤除生命支持必须得到两名医生和一名指定姐妹的同意，由这名姐妹担任她的医疗代理人。她希望使用止痛药，但不希望用量超过必要程度，也不希望使用导致死亡风险很高的剂量。她的选择体现了此案如何影响个人对医疗判断的期待——要保护信任，就应明确表达自己的偏好，并指定谁有权代自己发言。

本书中的其他灾难规划案例表明，透明的程序能够支持信任，同时不必掩盖稀缺资源分配的难题。在一家医院可能失去大部分电力时，劳拉·埃文斯召集了一个委员会，成员包括临床医生、护士和伦理学家；他们都没有相关患者需要评估。委员会依据明确的指引，为六个有电插座遴选患者，并将选择及理由告知工作人员。埃文斯希望有一套能够解释并一致执行的程序，部分原因是她了解安娜·普和卡特里娜飓风的故事，希望这些决定经得起日后审查。这个例子将问责程序与完全由个别临床医生作出的决定相对照，同时也显露出一项局限——患者及其家属没有代表参与委员会。

公众参与在更大范围内也提出了同样的问题。在西雅图与金县，一些参与者反对撤除维持生命的治疗，认为一些大流行病计划中考虑的这一做法可能损害信任。他们还警告说，如果医疗服务不平等造成有偏差的康复可能性估计，生存统计数据就可能再现制度性种族主义。后来，美国医学研究院主张公众应参与制定灾难资源分配指引，同时强调医疗服务提供者有义务公平照护并妥善管理稀缺资源。贯穿这些案例，单靠专业人员的自信无法重建信任。信任要求决策能够得到解释、其背后的假设受到审视，并且愿意让那些生活受这些决策支配的人参与其中。