玛丽·伦德

2003年调查患者原因不明的中毒事件期间，玛丽·伦德担任萨默塞特医疗中心的风险管理人员。她的职责使她处于医院管理人员、外部调查人员和监管机构之间——医院试图在内部查明这些事件的缘由时，她负责协调沟通和记录。书中没有将她描绘成唯一的决策者，而是将她呈现为该机构的一位核心联络人；该机构的应对措施日益受到紧迫审查。

在萨默塞特医疗中心的职责

随着患者异常事件不断增多，伦德的职务使她成为重要联络人。丹尼·鲍德温和蒂姆·布劳恩在萨默塞特医疗中心与她会面时，医院指定她担任两人的联络人。她曾与鲍德温交换名片；鲍德温认为，调查人员需要医院配合时，可以找她这位态度友善的联络人。她的职务也出现在一份律师关于医院与查尔斯·卡伦会面的档案备忘录中——伦德是该备忘录的收件人，也是这名律师的联络对象。

调查逐渐揭示了这一职务所包含的矛盾。风险管理人员的职责是帮助医院了解和管理风险，但相关风险可能涉及故意伤害患者，也可能涉及医院自身对警讯的处理。书中通过伦德的工作描绘这种机构层面的不确定性，没有另行提供她的私人传记或对其个人动机的独立叙述。

内部调查与报告

到七月初，新泽西州毒物控制中心正敦促萨默塞特医疗中心处理这些事件。七月八日，医院与毒物控制中心主任史蒂文·马库斯举行电话会议；这是医院与他第二次交谈，第一次谈得并不愉快。马库斯在电话会议中坚持指出，医院有法律义务报告疑似蓄意伤害事件。他日益强硬的电话促成了这次会议，而萨默塞特医疗中心的高层管理人员此时正面临他的警告。

几小时后，伦德联系新泽西州卫生与老年服务部，报告了四起患者事件——涉及加尔牧师和韩珍京的地高辛事件，以及两起胰岛素事件。她通过传真和电子邮件发送报告，列明萨默塞特医疗中心已进行的核查。医院调查了制造商召回和药物不良相互作用的可能性，检查了静脉输液设备和床边监护仪，并重复进行实验室检测以排除实验室误差。随着其他可能解释逐渐减少，萨默塞特医疗中心收紧了地高辛的管控；此前医院已对胰岛素采取管控措施。此举旨在让这两种药物更难取得，并加强护士对药物的管理责任。

报告还描述了医院持续寻找无害解释的工作。萨默塞特医疗中心表示，正在审查其电脑化用药和患者记录系统，即派克斯药品发放系统和瑟纳电子病历系统，但尚未找到能够解释这些事件的用药错误记录。医院也在评估人员因素，并聘请独立调查人员访谈员工。这些措施表明调查范围已超出设备和实验室检测，尽管该机构仍在进行内部调查。

访谈、记录与说法不一

作为联络人，伦德不仅与警方接触，也直接与医院法律顾问联系。鲍德温询问她和律师雷蒙德·J·弗莱明是否在加尔去世后访谈过卡伦时，伦德回答说，他们访谈了所有在该病区工作的护士。弗莱明后来一份日期为七月二十五日、收录于警方调查记录中的备忘录，则描述了范围较窄的一系列行动——备忘录称弗莱明访谈过卡伦，但仍计划与护理过加尔的护士交谈。备忘录记录了弗莱明与伦德讨论保存血样、审查未记录为已使用的地高辛账目，以及调取韩珍京和莫勒的病历。叙述没有消解伦德的回答与备忘录描述之间的差异，而是将两者都保留为医院采取了哪些行动、何时采取行动这一争议记录的一部分。

这份备忘录还记录了调查人员当时谨慎的立场。伦德和弗莱明认为，现有记录和卡伦的举止尚未显示出任何明显到必须联系当局的情况。与此同时，重症监护病房和冠心病监护病房的患者正受到监测，地高辛医嘱和给药记录也被标记出来，另有几瓶地高辛去向不明。这些措施表明，医院当时已在考虑事件之间可能存在关联，尽管尚未将此事移交警方。

鲍德温后来返回索取文件时，双方的交涉变得更具对抗性。他在办公桌旁找到了伦德；对收到的材料感到愤怒的他要求提供完整文件。他威胁说，如果她不交出文件，联邦调查局就可以搜查她的办公室，而她可能面临妨碍司法公正的指控。伦德拿起电话。这一场景标志着双方早先联络关系的变化——围绕记录的配合已成为直接冲突的根源，调查人员也不再把文件不完整视为寻常的不便。

升级与后续

七月十一日和十四日，新泽西州卫生部派调查员爱德华·哈贝特前往萨默塞特医疗中心。他审查了相关患者的记录和医院的内部调查摘要，并访谈了管理人员。他未能找出任何可以解释异常实验室数值的具体发现，并表示该部门的其他人员将审查病历。因此，调查已超出萨默塞特医疗中心自身的内部程序，不过州政府的应对也分阶段展开。

到九月，州政府官员担心，尽管此前已警告萨默塞特医疗中心报告任何后续病例，医院仍在第四起事件发生一个月后才予以报告。卫生部官员认为这种拖延是不负责任的，并就是否将此事转交总检察长办公室寻求意见。卫生部于九月二十六日联系了该办公室；七天后，萨默塞特医疗中心联系了萨默塞特县检察官办公室。这一先后次序显示，伦德的报告工作处于更广泛且有所延误的机构升级处理链条之中，但并不能据此认定每个外部机构何时收到联系是由她个人决定的。

伦德是与医院有关民事诉讼中被点名的萨默塞特医疗中心相关人员之一。针对医院提起的新泽西州诉讼均以庭外和解告终，相关档案和和解协议均被封存；书中指出，没有医院管理人员面临刑事诉讼。因此，她的重要性与尚无定论的机构记录紧密相关——她在医院领导层、法律顾问、调查人员和监管机构之间发挥实际联络作用，而报告和内部调查的时间线本身也成为围绕这些案件所受审查的一部分。