死亡意图与可预见后果

意图造成死亡与可预见死亡之间的区别，是评估临终治疗时的一项核心区分——即使某种干预的作用可能加速死亡，其目的仍可能是缓解痛苦；而蓄意造成死亡则是另一种主张。在纪念医疗中心，由于患者在撤离危机期间接受了吗啡和镇静药物、有关治疗的陈述不一，且死后证据能够显示药物暴露，却不能确定意图，也不能单凭自身确定确切死因，因此这一界限难以适用。

临床意图与可预见后果

这一区别体现在临床人员给予药物的目的与治疗可能产生的可预见后果之间的差异。罗伊·库洛塔称，吗啡能够缓解患者喘息时的痛苦，同时也承认它可能加速死亡；他将治疗目的描述为缓解痛苦。他的陈述明确提出了伦理问题，却没有将其解决——认识到某种可能致命的作用，并不等于意图造成这种作用；但仅凭所称的治疗目的，也不能确定某位患者的具体遭遇。

对于患者当时经历了什么，人们并不确定，这使问题更加复杂。调查人员了解到，潮式呼吸可能出现在死亡前，但也可能发生于其他情形，包括某些心力衰竭或脑损伤患者睡眠时出现的呼吸。相比之下，濒死时断续费力的喘息被描述为一种喘气反射；当氧气水平极低时，这种反射可能在死亡前不久出现。有一种医学观点认为，处于这种状态的患者很可能没有感受到疼痛或痛苦。然而，喘息的样子可能令家属和护士不安；专家对于在无法确定患者是否感到不适时用药在伦理上是否合理，也存在分歧。本书将道德与法律上的区分，置于渴望、预见与意图造成死亡之间的差异之中。

纪念医疗中心的用药决定

约翰·蒂勒给患者使用了吗啡和咪达唑仑，剂量高于他平时在重症监护病房使用的剂量。他安慰患者；在大多数情况下，患者用药后几分钟内便死亡。有一名男子仍在呼吸，蒂勒又给他使用了更多吗啡；事后估计，总剂量可能达到一百毫克。蒂勒后来的陈述描述了治疗超出用药范畴的一个时刻——他用毛巾盖住患者的脸，患者不久后死亡。蒂勒后来质疑自己的做法是否正确，包括患者当时是否有意识，以及如果没有他的介入，患者是否也会很快死亡。这一事件使所称意图、所采取的行动及其直接后果之间的张力显现出来；这些要素并不能相互替代。

库洛塔关于默尔·拉加斯的陈述，对临近死亡时的用药作了不同描述。拉加斯在停车楼出现呼吸危机时，库洛塔让一名护士回医院取药；他回忆药物包括吗啡、阿替万和一种镇静药。他说，自己评估过另一名呼吸困难的患者，给患者用药，十五或二十分钟后返回，并在患者仍然呼吸困难时再次给药。他还将紧急状况与日常做法相比较——在日常情况下，静脉输液管和电动泵能够让药物以受控剂量随时间调整。他的陈述既说明了所称的姑息目的，也提供了在不同于常规照护的条件下反复用药的细节，供调查人员参考。

毒理学能够证明什么

调查证据引出了一个相关但不同的问题——是否存在药物、药物是否促成死亡，以及是否有人意图造成死亡，是彼此不同的命题。遗体在高温中放置一周多后，弗兰克·明亚德最初警告说，无法进行常规血液取样。一名病理学家建议，药物痕迹可能仍会保留在更耐久的组织中；调查人员于是将纪念医疗中心十八名患者的组织样本送往National Medical Services, Inc.检测。在这些病例的初步报告中，九份样本检出吗啡，约五至六份检出咪达唑仑。这些结果记录了受检组织中的药物暴露，但本身不能证明给药原因，也不能证明临床人员的意图。

之后的一次审查涵盖纪念医疗中心和LifeCare医疗机构的四十一具遗体——其中二十三份检出吗啡、咪达唑仑，或两者皆有。该实验室主任罗伯特·米德尔伯格认为，许多浓度值得关注，但提醒说，死后组织检测结果不像对活患者进行的血液检测结果那样容易解读。高温以及取样前经过的时间可能改变药物浓度。因此，他敦促审查人员结合每位患者的临床病史考虑检测结果，而不是把某个数值当作对用药或其作用的完整说明。

审查人员考虑，高浓度是否可能来自死亡前不久的一次大剂量用药，或者是否源于反复给药后药物在患者体内累积，而患者的肾病或肝病可能影响药物代谢。他们还考察了药物联用是否会抑制呼吸，尤其是在没有使用呼吸机的患者身上，以及用药时间是否与记录的死亡时间吻合。这些问题将药物暴露与作用机制、将作用机制与意图区分开来——即使某项发现与有害作用相符，也不会自动证明临床人员意图造成什么结果。

专家分歧与推断的局限

弗兰克·明亚德咨询了史蒂文·B·卡奇。卡奇认为，无法根据在极端高温中放置数日的遗体所测得的药物浓度，可靠地确定患者死亡前的浓度。他建议不要确定医学死因。迈克尔·巴登则反驳说，即使无法确定确切剂量，也不改变吗啡和Versed镇静药在死亡前不久存在这一发现；他还指出，在自己讨论的病例中，没有其他相互竞争的死因。西里尔·韦克特质疑卡奇对死后变化的解释，报告称部分样本中的药物浓度极高，并介绍了一项小规模对照研究——样本在炎热潮湿条件下放置后，与冷藏样本相比并无显著差异。该研究范围有限，且未发表，因此它增加了证据，却没有终结争论。

这场分歧之所以重要，是因为相关结论并不相同。毒理学结果可能支持患者曾接受某种药物的说法；结合医疗记录解读结果，可能有助于判断剂量和潜在生理作用；但这两个步骤单独都不能解决治疗是否导致死亡，或是否有人意图造成死亡的问题。明亚德担心，审判会演变成法医学专家之间的较量，检方也可能无法排除合理怀疑。因此，本书呈现的意图与可预见死亡之间的区分，并不是能够了结案件的一条公式，而是调查人员和临床人员在病史不确定、证据存有争议，以及缓解痛苦与意图造成死亡之间存在重大差异的情况下，必须加以评估的一道界限。