全灾种应急准备

全灾种应急准备意味着预判不同紧急事件如何相互交织，并扰乱人们赖以维持生活的系统，而不是孤立地为每种灾害做准备。卡特里娜飓风期间，纪念医疗中心设有事件指挥架构，也准备了大量书面计划；然而，洪水、供电失效和撤离路线受阻同时发生，暴露出书面准备与实际应对能力之间的差距。该书将这一失灵与患者和居民获得安全保障的能力不平等并置，也将纪念医疗中心的经历与慈善医院的准备工作和员工做法进行对照。

从认证到应急规划

医疗机构评审联合委员会的应急管理标准，是在对袭击和大规模伤亡紧急事件的担忧日益加深之际制定的。20世纪90年代，俄克拉何马城爆炸案、东京沙林毒气袭击，以及美国在海外的设施遭遇爆炸袭击等事件加剧了人们对更多袭击的担忧，灾害专家因此警告说，医院需要加强准备。此前，医院认证标准很少关注应急准备。医院高管抗议拟议中的新要求成本高昂且没有配套资金，但这些标准仍于2001年1月生效，早于9月11日袭击事件。

这些标准要求医院建立事件指挥系统，并与更广泛的社区协调应急计划。这种协调至关重要，因为医院无法将洪灾与全市范围的供电和供水故障分开处理。但这些标准提出的是宽泛要求，并未严格检验医院能否落实自己的计划。评估人员通常不会确认机构是否拥有计划所假定具备的资源。该书指出，纪念医疗中心5月的认证调查发现了其他有待改进之处，却未指出应急规划方面的缺陷；在真正需要应急计划之前，要全面评估这些计划并不容易。

9月11日袭击事件和炭疽邮件袭击之后，联邦应急准备资金主要投向生物恐怖主义防范。到2005年，已有超过十亿美元用于这一目的，拨给全国各地的医院。纪念医疗中心在袭击事件后编写的生物恐怖主义计划长达101页，而飓风计划只有11页。这种差距并不意味着医院没有飓风计划，而是表明，应急准备可能受到那些更受关注、也更能获得资源的紧急事件影响，而非覆盖医院可能面临的各种情况。

纪念医疗中心的计划及其未能预见的风险

每年，苏珊·马德里克都会召集纪念医疗中心应急准备委员会，用一份三页表格评估约47种风险，范围从火山爆发、火灾警报器故障到定义不清的贵宾情境。委员会使用免费模板，没有聘请外部顾问，并按发生可能性、风险和准备程度为每种风险评分。最终的矩阵中出现了乘法错误。尽管如此，委员会成员仍将医院应对洪水、停电和发电机故障的准备程度评为良好，这是最高等级。事后，委员会成员表示，他们往往考虑的是以往发生过的紧急事件，而不是可能发生的最严重事件。

医院273页的应急文件分散在20份独立计划中，无法组合成应对后来危机的可行方案。飓风计划假定发电机至少能运行72小时，尽管它们从未经过如此长时间的测试。计划没有说明如何应对全面停电，也没有说明周边街道被淹时如何撤离患者；计划也未考虑直升机撤离，或安排直升机支援。纪念医疗中心确实设有事件指挥系统，但仅有指挥架构并不能补足缺失的交通工具、电力或操作指引。

这种脆弱性并非无从得知。2004年9月，飓风伊万几乎袭击当地之后，设施运营主管埃里克·扬科维奇利用美国陆军工程兵团的政府风暴潮模型进行了研究。纪念医疗中心位于海平面以下3英尺处；强风暴及其引发的洪水可能使周边水深达到12至15英尺。扬科维奇在有横线的纸上，以木兰街为参照标出医院入口和室外设备。他的计算表明，街道积水不到4英尺，就可能漫过装卸码头并进入医院。尽管发电机本身位于二楼，应急供电系统的部分配电设备却位于地面或地下。扬科维奇警告说，有限的洪水就可能使医疗中心的大部分设施瘫痪，并预判患者可能需要转移到较新的克拉拉楼。

医院采取了一些防护措施，包括安装防洪闸门，以及为地下柴油储罐加高通风口，但更全面的改进被推迟。扬科维奇建议抬高应急电力转换开关，以及供应医用空气和负压吸引的泵；呼吸系统有问题的患者需要这些设备。一项电气工程投标报价超过25万美元；他的备忘录提到缺乏资金，并将工程留待日后考虑。如果连接发电机与临床区域的开关和配电设备容易受到水淹影响，应急发电机就无法保护医院。

预料之中的危机演变为系统性失灵

关于水情的消息促成一次紧急会议时，纪念医疗中心的计划并不适用于当时的情况。飓风计划没有考虑洪水，洪水计划没有考虑撤离，而撤离计划没有考虑断电或通信中断。委员会将飓风、洪水和停电列为最需关注的风险，但却把它们视为彼此独立的灾害。该书的核心观点并不只是缺少某一项具体计划——这些计划未能把相互依赖的各个环节联系起来，而这些环节本会使每个问题进一步恶化。

随着发电机接连失效，这一弱点变得具体可见。三台大型发电机已连续运行两天，尽管它们的设计和测试只适用于远短于此的备用供电时长。纪念医疗中心的员工并非发电机维修技师。一台发动机停转后，工作人员用水处理过热问题并试图重新启动；之后，他们尝试换用新柴油，并设法转移电力负载。为了前往电气楼里的设备处，工作人员涉水穿过地下室。约三分之一的自动转换开关位于低处，似乎很可能已经被水淹没。工作人员尝试把失效发电机所带的负载转接到一台正常发电机上，却发现出现了电流过大的迹象；与此同时，他们也担心洒水泵被水淹后，火势可能蔓延。由于没有备用零件可用于维修另一台故障发电机，修理尝试未能成功。8月31日凌晨约2点，也就是卡特里娜飓风在新奥尔良附近登陆近48小时后，最后一台备用发电机电压骤升，随后停止运转。

这一连串故障说明，应急准备取决于整个系统，而不仅仅是医院有备用发电机，或书面承诺发电机能够运行。燃料、开关、配电盘、医用空气和负压吸引泵、防水措施、员工专业知识，以及患者能够离开的路线，都相互依赖。一个环节的弱点，可能使原本用于弥补另一处故障的设备失去作用。扬科维奇先前的计算已经指出这条故障链中的部分问题，但建议和计划并未在洪水到来前形成足够稳健的系统。

医院之外的城市

应急准备也取决于纪念医疗中心之外的资源。市长下令撤离新奥尔良时，许多居民没有汽车或其他离开的方式，官员也知道交通计划缺少足够的司机。能够开车的人已经困在交通堵塞中。新奥尔良超级圆顶体育馆被指定为最后避难所，患有疾病的居民被指引前往那里，但市长没有说明他们可以期待获得何种帮助。阿卡迪亚救护服务的调度员接到大量电话，要求转移医院、疗养院和家中的患者；大约二十多辆可用救护车中，许多堵在州际公路上，有些救护车开始把患者送往新奥尔良超级圆顶体育馆，而不是送出城外。

联邦紧急事务管理署的一名代表曾询问，洪水易发地区的哪些医院把发电机和电力转换设备都放置在地面以上。新奥尔良周边约18家医院中，只有两家这样做；纪念医疗中心不在其中。美国疾病控制与预防中心的一名应急响应负责人后来报告说，卡特里娜飓风逼近时，约有2500名医院患者仍留在城里。这个数字与同一周早些时候举行的飓风帕姆应急演练所设想的情境一致——灾难性飓风发生时，须保护的患者超过2000人。然而，当时并未确定可行的办法，将这么多人转移到洪水之外；联邦卫生官员也未参与最近几次规划会议。

这些情况揭示了风险如何不均等地累积。依赖透析、氧气或其他治疗的患者，未必能像身体健康且有车的人那样撤离。交通堵塞、司机短缺、救护车有限，以及对医院的依赖，都使个人能否脱险取决于尚未得到充分协调的系统。后来，一名门诊患者冒着洪水来到纪念医疗中心，准备按预约接受化疗，却不知道医院无法提供这项治疗。一名错过透析的社区居民也自行前往医院。人们仍把医院当作寻求医疗照护的去处，尽管医院自身提供照护和安排撤离的能力正承受压力。

对比与后果

该书将纪念医疗中心的困境与慈善医院作对比。慈善医院同样面临严峻状况——洪水、电力和正常管道供水中断、通信故障、没有直升机坪，以及大量患者。慈善医院直到9月2日星期五下午才转移完所有患者，比纪念医疗中心完成撤离晚了一天。尽管慈善医院两个院区的患者总数约为纪念医疗中心的两倍，员工与患者的比例也更低，死亡患者却不到十人。员工继续在患者病房内提供照护，每四小时召开一次会议，并通过手电筒照明的才艺表演及其他活动维持士气。医院曾针对三级飓风和堤坝决口进行演练，也曾利用联邦应急准备资金购置便携式发电机、氧气驱动的呼吸机和业余无线电系统。

这种对比并不能证明应急准备是两家医院表现不同的唯一原因。该书也指出，两家医院在经验、资源和工作文化上存在差异——慈善医院员工习惯于在公立内城区医院的种种限制下临机应变。但这一对比确实表明，相似的威胁可能遇上不同的规划、设备、协调和员工适应能力组合。应急准备不是一份文件或一个评分，而是在假设失效时维持照护并作出调整的能力。

卡特里娜飓风之后，对这场灾害的审查发现了多个层面的失灵，包括撤离延误、巴士和司机不足、救援工作缺乏协调、通信问题，以及在风暴来临前未能撤离，或未投资于可靠备用电力和供水系统的医院与疗养院。后来对纪念医疗中心计划的审视，更清楚地凸显了纸面上符合认证要求与实际跨灾种应急准备之间的区别。该书所呈现的全灾种应急准备，因此既是技术问题，也是制度问题——它要求切实关注相互关联的基础设施和交通，在单一机构之外进行协调，并根据人们实际将面对的情况检验计划。