Rawlsian justice

罗尔斯式正义提供了一种分配稀缺医疗援助的框架，依据的是需求，而不是可能从中受益的人数总量。在书中对灾难分诊的论述里，这一框架挑战了功利主义计算——这种计算可能要求最脆弱的人承担代价，以实现惠及整个人群的利益；它也使患者排序所依据的标准成为正义问题，而不只是后勤问题。

定义与对照

为人群实现净利益最大化的目标，与杰里米·边沁和约翰·斯图亚特·密尔发展出的功利主义哲学相关。将这一方法用于灾难医疗时，它可能优先考虑拯救最多人的生命，也可能引出对生命年数或生活质量的进一步计算。书中指出，哲学家曾警告，这类计算可能要求最需要援助的人作出无法接受的牺牲。

另一种方法以约翰·罗尔斯阐述的正义原则为蓝本，按照需求分配照护。罗尔斯本人并未将其原则应用于医疗照护；后来的哲学家则将这些原则用于处理资源匮乏时如何分配救命治疗的问题。在这一框架下，若得不到照护便最迫近死亡的人，对现有援助拥有更强的请求权，即使病情没那么紧急的患者必须等待。书中指出，这正是美国大多数非灾难时期的急诊室所采用的方法。

需求、平等与稀缺

以需求为依据确定优先顺序，并不是按获救人数计数之外唯一的选择。其他哲学家主张随机分配救命资源，理由是每个人都应有平等机会，而且任何群体都不应有权决定谁生谁死。他们的论点挑战了这样的假设——获救人数必须是衡量救援价值的核心标准。他们也反对把不同个体的苦难简单相加，仿佛许多较轻的负担必然重于一个人的严重苦难。

这些方法分别应对分诊中的不同危险。以需求为依据的分配把帮助送到眼下面临最大风险的人身边；随机分配则拒绝由人随意排序；功利主义分配追求总体利益最大化。在灾难中，几种方法之间的选择至关重要，因为资源有限，而每一种排序规则都可能决定谁要等待、谁会被转移，以及谁可能无法及时得到援助。

DNR决定对分类方式的检验

在纪念医疗中心，医生对通常优先照顾病情最重和依赖机器的患者这一做法作了例外处理——所有持有不予复苏医嘱的患者都被排在撤离队伍最后。这项医嘱的含义比相关政策所暗示的更窄。它要求工作人员在患者呼吸或心跳停止后不要实施复苏；这与生前预嘱不同，后者是在特定情形下要求不开始或停止维持生命治疗。然而，医疗委员会主席理查德·戴克曼后来解释说，他认为不予复苏患者已被确诊患有末期或不可逆疾病，因此灾难发生时他们损失最小。

将这一标签当作广泛优先级标准的后果，在工作人员看到一名患者的不予复苏医嘱后停止转运时显现出来。她的女儿是在认为九十三岁的母亲发生心脏骤停时不宜复苏的前提下，同意开具这项医嘱的。她并不认为这意味着母亲不应获救。女儿请求撤销医嘱，患者随后被转移至直升机停机坪，并在眼前的危难中幸存下来。这一事件表明，原本用于指导一项临床决定的类别，可能被用来决定患者能否获得救援，尽管这两者是不同的决定。

制度背景中的正义

相关论述也将资源分配问题置于医疗服务长期不平等的历史背景之中。珍妮·伯吉斯在新奥尔良的医院和疗养院做了几十年护士；然而，由于种族歧视，她可以在私人医院照护患者，却无法在那里接受治疗。她出生时，纪念医疗中心才刚开业数月；四十多年后，她才得以成为该院患者。该院是南方最后一批实行种族融合的医院之一，并拒绝加入联邦项目；这些项目规定，只有不歧视患者，医疗机构才能获得报销。这段历史本身并未给出一条分诊规则，却凸显了医疗照护的分配发生于制度之内，而这些制度过去并未始终平等开放。

与慈善医院的对比进一步说明了制度条件如何影响分诊。慈善医院遭洪水淹没，并失去了电力、管道设施、通信、计算机和电梯；院内没有直升机停机坪，患者人数约为纪念医疗中心的两倍，工作人员与患者的比例则更低。该院直到9月2日才完成撤离，比纪念医疗中心晚一天，但死亡患者不足十人。工作人员谈到，他们通过每四小时召开一次会议、举办以手电筒照明的才艺表演等方式维持士气。这一对比并不能证明两院结果不同的单一原因，却清楚表明，谁能得到援助的决定，始终与人员配置、基础设施、协调工作以及机构对其照护对象所承担的责任交织在一起。

意义

罗尔斯式正义提供了一种语言，用来反对把患者简化为总体利益计算中的数字。它强调需求，使人们关注危险最迫近的个体；与此同时，书中的例子表明，用来判定需求的规则和标签必须接受审视，而不能被想当然地视为中立。在灾难情境中，不予复苏医嘱可能被误认为是关于是否救援的判断；同样，患者在历史上实行种族隔离的医疗体系中的位置，也可能在紧急情况发生前就影响其获得医疗服务的机会。因此，这一框架既揭示了资源稀缺所涉及的道德利害，也凸显了管理稀缺资源的制度决策。