Utilitarianism

功利主义是一种根据选择的后果进行判断、并追求最大多数人最大净善的伦理路径。在书中，这一目标为灾难期间分配稀缺援助提供了迫切依据，但它并未厘清“善”意味着什么、谁的利益应被计入，或谁应当作出决定。纪念医疗中心的撤离使这一抽象理念变成了生死攸关的问题——尽可能多救人的努力，可能与延迟救援某些患者的规则并存，而这些患者因自身脆弱，尤其依赖他人帮助。

定义与道德计算

书中将功利主义追溯至杰里米·边沁和约翰·斯图亚特·密尔在十八、十九世纪发展出的哲学。它以人口整体为对象，目标是使净善最大化。然而，在灾难医学中，即便人们认同这一目标，其衡量标准仍未确定。决策应当最大限度地增加获救人数、延长获救者的生命年数、提高这些年数的生活质量，还是追求其他善？答案至关重要，因为不同的衡量标准可能使不同患者受益，也可能导致有限援助以不同方式分配。

安娜·普后来将灾难医学的目标描述为“为最大多数人谋求最大善”。这一说法在新奥尔良也有先例——二十世纪二十年代，乔治·G.·厄尔在决定用有限预算保护城市哪些区域免受洪水侵袭时，也使用了同样的表述。在这两种情形下，资源短缺使取舍无法避免；这个说法让选择听起来像是集体作出的理性决定，却无法消除那些保护较少者所付出的代价。

相互竞争的分诊原则

书中将功利主义计算与优先考虑需求、而非总体利益的做法相对照。基于正义的做法会认为，若不获援助便最迫近死亡的人，对援助拥有最强的请求权，即使治疗他们会给数量更多、病情不那么紧急的患者带来不便。这一原则类似于灾难以外美国普通急诊室采用的分诊方式。它将问题从可能有多少人受益，转向谁现在最需要帮助。

另一些哲学家主张，可能挽救生命的资源应随机分配。他们认为，每个人都应有平等的机会，而且让任何群体掌握决定谁生谁死的权力是危险的。约翰·M.·陶雷克提出的影响深远的论证，否定了这样一种假设——一个人的痛苦可以简单地与另一个人的痛苦相加。仅凭算术，许多人的较轻痛苦并不等于一个人的较重痛苦。这一挑战并未为人满为患的医院提供简单可行的规则，却指出了功利主义核算可能掩盖的事实——痛苦属于具体个人，而非无人亲身经历的集体总量。

纪念医疗中心内部的资源短缺

苏珊·马德里克宣布洪水正逼近纪念医疗中心时，指挥室面临的任务变得刻不容缓——必须在电力中断前将近两百名患者转移到安全地带。最初的提议是优先撤离最依赖生命支持或机械辅助的患者，包括重症监护患者、新生儿、高危孕妇、透析患者，以及两名身体脆弱的骨髓移植患者。这样的排序将医疗需求和对他人照护的依赖视为紧迫的救援理由。

随后医生作出一项例外安排——持有不予复苏医嘱的患者最后撤离。理查德·戴克曼解释说，他认为这些患者已被确认处于终末期或患有不可逆疾病，因此灾难发生时他们损失最少。但不予复苏医嘱的意思是，如果患者停止呼吸或心跳，不应对其实施复苏；这并不意味着患者同意放弃救援。在纪念医疗中心，一个原本用于指导复苏的类别被用来决定撤离优先级，使一项有限的医疗指示变成了对不同患者生存请求权的比较判断。

当一名九十三岁患者的女儿得知，母亲的不予复苏状态使她无法撤离时，这一区别便成了切身现实。她请求撤销医嘱，并解释说，她原本不明白这意味着“不要救援”。工作人员找到一名医生撤销了医嘱，随后将患者转移至直升机停机坪。在新奥尔良LifeCare医疗机构医院，安吉拉·麦克马纳斯也试图撤销母亲怀尔达的医嘱，但被告知没有医生可提供帮助。这些事件表明，一项以集体优先排序为名的规则，可能使患者及其家属无法获得有意义的信息，也无法及时质疑规则的具体适用方式。

谁来决定，何为公平

器官移植方面的争论提供了一个灾难情境之外的对照。美国器官共享联合网络邀请医生和公众成员通过伦理委员会参与制定分配政策。医学伦理学家罗伯特·M.·维奇指出，公众成员通常倾向于把器官分配给需求最迫切的人，即使这些患者存活的可能性较低，或居住地离可用器官较远。医疗专业人员则更常倾向于将器官分配给最有可能受益的人，并接受许多病情最重的患者可能会在没有移植的情况下死亡。这样的制度也可能使需求更大或捐赠率较低的族群，以及治疗结果较差的人群处于不利地位，包括一些社会经济地位较低的肾病患者；新型抗排斥药物缓解了其中一个方面的问题。

没有任何分配方式能获得普遍认同，但分配过程可以变得更加公正。让临床医生和普通公众共同参与，形成了兼顾正义与效率的政策。这一对照对纪念医疗中心尤其重要——当时只有医疗专业人员参与患者分类，也没有建立任何制度向受影响最深的人解释这些决定。在某些情况下，工作人员甚至被明确要求不要透露患者为何被留在原地。因此，分配不只是选择哪种结果最有益的问题；它还关乎谁拥有决定权、谁能得到解释，以及受决定影响的人能否提出异议。

总体结果的局限

书中对慈善医院的比较，使任何声称最大化人数必然导向唯一做法的简单论断变得复杂。慈善医院遭遇洪水，失去电力和基本服务，没有直升机停机坪，也未得到企业援助；直到9月2日才转移患者，比纪念医疗中心晚了一天。它的两处院区患者人数约为纪念医疗中心的两倍，相对于患者人数而言，工作人员也更少，但死亡患者不到十人。工作人员描述了他们如何在危险严峻的情况下继续在患者病房内提供照护；他们每四小时举行一次会议，用手电筒照明举办才艺表演，还一起作画和欢笑。这些事实并未构成受控比较，也不能证明差异是由某一种伦理公式造成的。它们确实表明，不能仅凭一句追求最大化的口号来推断结果和做法。

综观这些例子，功利主义仍是应对真实资源短缺的一种有说服力的方式，但它的计算并不能自行解释自身。一个决定可以声称服务于最大多数人，同时暗中纳入对需求、预后、生活质量和救援价值存在争议的假设。书中强调公众参与、患者理解，以及对风险最高者的对待方式，并未消除作出艰难选择的必要性，而是让其中隐藏的道德与制度抉择显现出来。