Triage

当需要帮助的人数超过可用照护人员、治疗手段或撤离方式时，就需要对患者进行分类。在卡特里娜飓风危机中，这个词所指的不只是一种临床方法——它也指有关谁先得到帮助、谁需要等待，以及是否应判定某些患者病情过重而不予救援的决定。在纪念医疗中心，工作人员在极端条件下拟定了撤离排序，当时没有适用的指导方案，也没有办法向患者及家属解释由此产生的类别。与其他医院的做法相比较，以及后来为短缺情况制定预案的努力，表明医疗分诊既是应对资源匮乏的实际措施，也是一种受价值观、不确定性和权力影响的选择。

起源与相互竞争的原则

医疗分诊起初是一种分类方法。在拿破仑·波拿巴的首席外科医生多米尼克-让·拉雷男爵将这一理念应用于战地医疗之前，这个词已用于筛选咖啡豆。根据他对1806年10月普鲁士耶拿一场战役的记述，当时的指导原则是先治疗伤势最重者，让伤势较轻者等待。后来，在伤亡人数超过可用救助资源的事故和灾害中，也采用了这种方法。

这种广为人知的优先次序并非唯一的模式。1846年，英国海军外科医生约翰·威尔逊增设了一类患者，认为他们接受手术也不大可能成功，因此不为他们施行手术。到2005年，一些分诊系统同样允许照护人员不为那些被认为凭现有资源不大可能存活的人提供治疗或撤离。这类分类原本是为极端严重的大规模伤亡情境设计的，例如战区遭到轰炸，而救护车或医护人员严重不足。采用这类分类有一种显而易见的危险——错误的预测可能使原本有望存活的患者得不到帮助，最终死亡。

分类本身并不能可靠地预测结果。一项小规模研究发现，经验丰富的救援人员对同一批患者所作的分类大相径庭，有些人还把可能存活的患者判定为无法救治。情况可能发生变化，可用资源也可能变化。然而，一旦贴上了某种标签，人们就很容易忽略重新评估的必要性。因此，一些专家主张，即使认为患者存活机会渺茫，也仍应在救治或撤离需要立即干预者之后，为他们提供治疗或撤离，但应先于伤势严重、可以安全等待的患者。争议并不只是关于谁应排在前面，而是关乎一个系统在停止尝试救助某人之前，应该容许多大程度的不确定性。

纪念医疗中心临时制定的撤离排序

纪念医疗中心的决定是在撤离危机中作出的，并非依据已经确立的分诊方案。医生已经对通常优先帮助病情最重者及依赖机器者的原则作出例外——持有不予复苏医嘱的患者将最后撤离。重症监护病房里有四名持有此类医嘱的患者，其中包括海伦·布雷肯里奇和珍妮·伯吉斯。伯吉斯是一名非裔美国护士；她曾在私立医院照护患者，但自己却无法在那里获得照护。伯吉斯的经历使这一类别格外沉重——在紧急情况下被归类的人，自己曾经历过医疗照护机会的不平等。

次日上午，纪念医疗中心和新奥尔良LifeCare医疗机构医院仍有一百多名患者待撤离，工作人员却找不到足够的官方彩色编码分诊臂带。患者被带到楼下时，他们临时采用了三组分类法。状况尚好的患者——能够坐着或行走者——被列为一类，优先撤离；病情较重、需要更多协助的患者列为二类；病情危重者和持有不予复苏医嘱的患者则被列入最后一组，即三类。这一程序为撤离排定了次序，但也把不同判断——行动能力、病情、对协助的需求和不予复苏医嘱状态——合并进了同一套排序。

安娜·普和她的同事几乎没有接受过分诊系统培训，也没有遵循某项特定方案。安娜·普认为这种分类令人心碎。她看来，从先撤离病情最重者转为最后撤离他们，反映了医生觉得自己无法救下所有人的心情。然而，被排序的患者并未参与决定——患者如何分类只有医疗专业人员有发言权，而且没有建立任何制度，向最受影响的人说明这些分类。

当一名护士接到离开某一楼层的指示、却没有人来接走一名持有不予复苏医嘱的患者时，不予复苏医嘱与撤离决定之间的实际和伦理区别鲜明地显现出来。米歇尔·皮特尔-赖尔斯告诉患者的女儿，她可以要求撤销这项医嘱。女儿此前同意为自己九十三岁、依赖氧气的母亲下达不予复苏医嘱，理解的是母亲心搏骤停后不应接受复苏。她说，自己并不是想让母亲被留下。她所指出的区别揭示了一种风险——把限制复苏误当成已经决定了另一个问题——是否救援。

其他医院的其他分类方式

在林迪·博格斯医疗中心，消防员开始指挥小船把患者送到附近的堤岸，等待直升机接运后，患者最终被分为甲、乙、丙三组。一些医生和护士认为，病情最危重的丙组患者应最先获救。负责指挥的医生和消防员却决定把他们留到最后，显然是担心接运地点可能无法提供医疗照护。一名记者询问理由时，一名消防员除了声称事情一向就是这么办的之外，几乎没有作出解释。因此，这些标签为撤离安排了顺序，却没有解答这种顺序究竟要达到什么目的。

标记本身也成了苦恼的来源。林迪·博格斯医疗中心代理主任格伦·约翰逊回忆说，自己用永久性记号笔在患者额头上写下字母，并将此比作给牲畜打标记。他把一名瘫痪患者的丙组改成甲组，因为她的丈夫提出愿意背她；他称这是自己当天所能做的一点善举。工作人员用床单把患者从多层楼梯上抬下来。出于安全考虑，消防员在日落前撤走，留下病情危重、接受临终关怀及长期急症照护的患者。一小队工作人员和救援人员于9月1日乘坐一艘偷来的平底船返回，其他患者则在次日撤离。一些工作人员后来声称，无法说出自己姓名的患者被拒绝给予静脉输液；被标记为黑色、认定病重得无法移动的患者则没有被送往直升机坪。这些说法表明，分类不仅可能决定撤离次序，也可能左右患者能否获得治疗和转运。

慈善医院的记述构成了鲜明对照，尽管那里的情况同样严峻。这家公立医院遭到洪水侵袭，电力、管道、电脑、电话和电梯均告失灵；医院没有直升机坪，也没有公司管理层监督，撤离直到9月2日才完成。该院两个院区的患者总数约为纪念医疗中心的两倍，而每名患者能分到的工作人员更少。医生说，尽管有报告称附近出现持枪者、撤离受到干扰，医院还有一百多名精神科患者，试图前往医院的车队遭到枪击和洗劫，员工仍在危机期间留在病房照护患者。士兵也把依赖呼吸机的患者送到那里。死亡患者不足十人。慈善医院的负责人没有把任何一组患者列为病重得不值得救援，病情最重者也是先撤离而非最后撤离。这种比较并不意味着两家医院所处的情况完全相同；但它清楚表明，资源短缺本身并未决定唯一的分诊次序。

“逆向”与“战场”分诊的含义

随着纪念医疗中心案件可能进入审判阶段，安娜·普和她的律师采用了“战场分诊”一词，描述先帮助状况较好的患者、再帮助病情较重者这一有争议的决定。这个说法意在传达安娜·普所感受到的处境，但相关记述指出，这并非典型的战场做法。他们还使用了“逆向分诊”一词；该词偶尔被用于描述理论上的战时情境，即先治疗身体状况最好的人员，使他们能够重返战场，帮助维持群体。无论使用哪个标签，都不能消除抽象设想与纪念医疗中心等待撤离的真实患者之间的差异。这些术语为一般公众理解这一选择提供了框架，但该框架是否准确描述了实际做法，仍未有定论。

这个问题也以词汇的形式进入了调查。迈克尔·莫拉莱斯整理了一份术语表，其中包括濒死时断续费力的喘息、预期缓痛与非预期伤害的双重效果、安乐死、姑息治疗和医疗分诊。特别检察官、部门主管和总检察长在讨论中使用了这份术语表；纪念医疗中心案件进入了五轮起诉讨论会议，而一般案件通常只有一轮。医疗分诊已无法与治疗、意图和死亡等问题分开，不再只是一个描述患者分类的技术标签。

为资源短缺与公众价值观制定规划

后来的灾害规划试图避免工作人员精疲力竭时才在危机中临时制定资源分配规则。官员们认识到，在最糟糕的情景下，增加呼吸机供应量并不足够——呼吸机价格昂贵，需要受过培训的操作人员，而且会消耗氧气，而氧气本身也可能短缺。因此制定的配给方案旨在伦理框架下尽可能挽救更多生命。预先制定标准被视为一种做法，可以避免把卡特里娜飓风后纪念医疗中心工作人员面临的处境——在巨大压力下临时作出决定——留给第一线人员。

马里兰州的一个委员会提出了一种分担这项责任的模式。该委员会的组织者坚持认为，不应由任何一个人单独作出这些选择。委员会成员都是没有相关患者需要考虑的专业人士，因此患者的主治医生可以继续为患者争取，同时由另一个小组根据明确的评分准则，评估更广泛的因素。医生、伦理学家和护士都参与其中，但患者及其家属并无代表。这个设计试图做到保持距离并确保一致性，却没有让每一类利益相关者都参与决策过程。

更大的问题仍然是，这个系统究竟试图最大化或保护什么。在灾害中，分诊可能旨在挽救最多人的生命、延长生命年数、考虑生活质量、公平分配救助、维持社会信任，或追求其他目标。这些优先事项既涉及价值观，也涉及医学判断；更广泛的社群未必认同一小群专业人士所设定的优先事项。本书中关于家属发现不予复苏医嘱在实际中意味着什么、患者被标记为延后撤离，以及不同医院作出不同排序选择的记述，都让这种分歧有了切实的利害关系。医疗分诊通过分类人群，使资源短缺变得清晰可见，但这些类别并不能让其中的道德选择变得中立。