舒适照护与姑息用药

《卡特里娜飓风》期间，纪念医疗中心的舒适照护与姑息用药，既是对患者不适的即时应对，也成为关于意图的争议问题。吗啡和咪达唑仑能够缓解不适与憋气感，但也可能抑制呼吸。随着患者死亡、调查人员后来检视药物检测结果，关键问题并不只是是否给过药，而是用药的目的是什么、哪些后果可以预见，以及现有证据能在多大程度上可靠地证明上述任何一点。

临床意义与局限

在重症监护病房，凯伦·温习惯于给使用呼吸机的患者同时使用吗啡和咪达唑仑。这种组合能够使患者镇静；在适当情况下，还能降低患者自主呼吸的驱动力，让呼吸机承担这项工作。在拔除呼吸管、撤除生命支持之前，也会使用这类药物，以降低疼痛、不适或憋气感。在这些情况下，用药目的是在患者临终时提供舒适照护，尽管抑制呼吸可能加速死亡。

这一做法影响了温在遇到仍然活着、却呼吸困难的患者时所作的应对。她认为患者需要舒适照护；她也认为药物很可能加速他们的死亡，同时明白临终过程已经开始。她的判断依据是自己看到和听到的情况，以及数十年的重症监护经验，而不是对每位患者都进行过检查。她认为，让严重呼吸困难的患者在医院内转运、再沿临时安排的撤离路线转移，本身就可能使他们的状况恶化；即使是在这样的转运途中，镇静也可能是恰当的。她的推理并未消除治疗不适与意图致死之间的伦理区别，却使这一区别在紧急情况下更难评估。

撤离危机中的用药

在七楼，温和安娜·普评估了躺在走廊附近的患者。温指出一位呼吸困难的老妇人时，药品中有吗啡和咪达唑仑。这些药物原本用于静脉给药，但许多患者没有静脉通路。温和普申请了几箱静脉导管，却没有申请无法充分饮水的患者补液所需的静脉输液和管路。一名护士举着手电筒，普为患者建立静脉通路。另一名护士此前接到指示，在应急模式下不要为不予复苏医嘱患者建立静脉通路；她被派去收拾个人物品。

温给老妇人注射了稀释后的药物；她后来回忆说，药量是一支十毫克的吗啡，以及少量用生理盐水稀释的咪达唑仑。她通过静脉通路缓慢给药，并用液体冲洗管路。老妇人看起来呼吸没那么费力了，约半小时后死亡。这一过程既记录了缓解不适的用药目的，也显示用药与死亡时间接近；但仅凭这一点，无法证明药物是否导致了她的死亡，也无法确定除了缓解她的不适之外，任何人还有什么意图。

同一场危机也使不予复苏状态的意义超出了床边照护。纪念医疗中心的医生把不予复苏医嘱患者排在撤离顺序的最后，尽管这类医嘱的含义是在某人呼吸或心跳停止时不予复苏；它本身并不意味着此人病情已到末期，也不意味着不应施救。一层楼里，一名患者的女儿得知母亲的不予复苏医嘱正在影响撤离后，要求取消该医嘱。工作人员找到一名医生，患者随后被转向救援，并从眼前的险境中幸存下来。这一事件揭示，复苏决定可能被当作更广泛的救援判断，尽管两者并不等同。

不平等的历史与相互冲突的责任

重症监护病房的四名不予复苏医嘱患者中，有珍妮·伯吉斯；她是一名黑人护士，曾在新奥尔良的医院和疗养院照护患者数十年。由于种族隔离，她曾能在私立医院照护患者，却不能在那里接受治疗；纪念医疗中心以南方浸信会医院之名开办四十多年后，她才得以在那里成为患者。她被列入撤离优先级最低的人群，使这项撤离规则的历史意义超出了当下危机本身。现有证据无法证明种族决定了该规则如何适用，但它将一个有明确界定的医疗类别，与医疗服务获取机会曾经并不平等的历史并置起来。

用药争议也取决于临床人员如何理解——当常规治疗和撤离都陷入困境时，他们负有什么照护责任。温认为，舒适、安宁以及所剩无几的尊严，是当时仍能提供的照护。其他工作人员听到患者正遭安乐死的传言；温有重症监护经验，其中包括有计划地撤除生命支持，因此她不认为有临终患者在场或使用镇静药物就足以判定这一说法成立。她的看法有别于这样一种推断——任何可能缩短生命的治疗，都必然是以致死为目的。与此同时，她认为药物很可能加速死亡，这清楚表明，可预见的后果确实是决策的一部分，而非遥不可及的可能性。

毒理学与证明难题

仅仅在患者遗体中检测到药物，并不足以让调查确定用药意图。遗体在高温中分解了一个多星期，无法取得血液样本，也因此引发疑问——死后测得的药物浓度是否能反映患者死亡前所接受的剂量。调查人员最初将纪念医疗中心十八名患者的组织样本送往National Medical Services, Inc.；实验室报告称，九名患者检出吗啡，约五至六名患者检出咪达唑仑。在之后的一次复核中，对纪念医疗中心和LifeCare医疗机构医院四十一具接受分析的遗体进行检测，二十三具检出吗啡、咪达唑仑或两者兼有。

罗伯特·米德尔伯格提醒，死后组织检测结果必须结合每位患者的临床病史解读。专家们审查了检测结果是否可能表明患者曾接受单次大剂量给药或反复用药，肾病或肝病会如何影响药物蓄积，这种药物组合对未使用呼吸机的患者是否危险，以及呼吸或血压变化的时间是否与已知死亡时间相符。史蒂文·卡奇认为，高温和遗体分解使人无法可靠地判定死因。迈克尔·巴登强调，患者在死亡前不久体内仍有这些药物，且不存在其他竞争性死因；西里尔·韦克特则认为，部分测得的药物浓度极高，但也承认，他对少量加热与冷藏样本所作的实验性比较并无定论，也未经过独立审查。

由此产生的不确定性，是书中理解舒适用药意义的核心。吗啡和咪达唑仑可以用于缓解临终患者的不适，其对呼吸的影响也可能是可预见的；但这两点单独来看，都无法确定某次具体用药是否恰当，或是否意在致死。争议的核心，是临床目的、预期后果与可证实死因之间难以弥合的差距；患者的身体状况、撤离紧急状态以及遗体长时间受热后所收集证据的局限，都使这一差距进一步扩大。